Бронхопневмония у детей
Среди заболеваний дыхательных путей у ребенка важное место занимает бронхопневмония. Она встречается часто, протекает тяжело и летальность при ней, несмотря на значительные успехи в лечении, все еще велика. Это общее заболевание всего организма чаще встречается в раннем детском возрасте — в период от 6 месяцев до 3 лет. Оно преимущественно вызывается пневмококком, реже палочкой инфлюэнцы, стрептококком, стафилококком.
При исследовании здорового ребенка и ребенка, больного бронхопневмонией, в зеве нередко находят один и тот же тип пневмококка. Следовательно, для заболевания не всегда обязательно поступление пневмококка извне, иногда достаточно бывает ослабления макроорганизма.
Заразное начало гриппа, кори и коклюша, при которых чаще наблюдается дольковая пневмония, понижает защитные силы макроорганизма, изменяя слизистую оболочку бронхов, способствуя проникновению и развитию пневмококка.
Проникновение пневмококка в организм происходит аэрогенным путем, распространение же по легкому — бронхогенным, лимфогенным и гематогенным. Вопрос, почему бронхопневмонией болеют чаще дети младшего возраста, сложный, но следует учитывать, что емкость легкого ребенка. В первые годы жизни относительно больше объема грудной клетки и легкие как бы втиснуты в грудную клетку. Перпендикулярное расположение ребер по отношению к позвоночнику ограничивает развертывание грудной клетки ребенка.
Оба эти момента способствуют меньшей вентиляции легких. Некоторые участки легких, а именно задненижние их части, находятся в особо неблагоприятных условиях циркуляции воздуха и крови. Кроме того, легкое ребенка раннего возраста имеет широкие входы в альвеолы, -что облегчает проникновение в последние инфекции. В раннем детском возрасте иммунитет понижен, особенно у больных и ослабленных детей. Вот почему бронхопневмонии чаще развиваются у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, больных гриппом, корью, коклюшем.
Клиника
Клиническая картина бронхопневмоний у детей разнообразна — от легких форм до тяжелых. Начало заболевания при средне-тяжелой форме острое. Температура повышается до 38—39°. Развивается одышка, раздувание крыльев носа, появляется кашель. Ухудшается общее состояние, сон и аппетит. При объективном исследовании при перкуссии ясного притупления не обнаруживается, только при сливной форме пневмонии может быть притупление; при выслушивании определяются крепи-тирующие хрипы. Между величиной пораженного участка и тяжестью заболевания параллелизма нет. При исследовании крови определяется лейкоцитоз (15 000—20 000) со сдвигом влево и ускорением РОЭ. При бронхопневмониях, как и при других заболеваниях, могут поражаться и другие органы и системы, чаще всего те, которые у данного ребенка почему-либо ослаблены. Отсюда понятно, что в одних случаях выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, в других — нервной системы, в третьих — желудочно-кишечного тракта.
Средняя продолжительность бронхопневмонии 2—3 недели; в благоприятных случаях ребенок выздоравливает. Своевременное лечение сокращает продолжительность заболевания. Тяжелые случаи бронхопневмонии характеризуются явлениями возбуждения или депрессии. Температура еще более высокая, иногда ремиттирующая. Кожа приобретает землистую окраску. В моче белок и лейкоциты. В крови при высоком лейкоцитозе и нейтрофилезе исчезают эозино-филы. Иногда при рентгенологическом исследовании как осложнение можно обнаружить абсцесс легкого. Эти случаи могут окончиться летально. У детей ослабленных, с пониженным питанием пневмония может протекать при поверхностном дыхании, незначительном кашле, субфебрильной температуре. При исследовании легких притупления нет, хрипы в силу слабости дыхания могут не прослушиваться, но ухудшение общего состояния, падение веса, изменение окраски кожи, учащенное дыхание, гипоксия наводят на мысль о развитии бронхопневмонии.
Дети, больные рахитом, склонны к заболеванию бронхопневмонией, которая у них нередко принимает затяжное течение. Этому способствуют деформация грудной клетки, размягчение костного скелета, понижение тонуса мускулатуры, препятствующие хорошей экскурсии легких. Все эти моменты создают благоприятные условия для развития бронхопневмоний. При установлении диагноза надо учитывать, что и без пневмонии при тяжелых формах рахита может наблюдаться одышка и склонность к цианозу, а равно небольшое количество сухих и влажных хрипов.
Пневмонии у новорожденных и недоношенных детей бывают разной этиологии. Не говоря уже о метастатических пневмониях при пупочном сепсисе, бывают пневмонии в результате аспирирования инфицированной околоплодной жидкости, гриппозные пневмонии, вызванные фильтрующимся вирусом, так называемые интерстициальные пневмонии.
Все эти пневмонии, как правило, сопровождаются незначительным повышением температуры и слабо выраженным кашлем. Наблюдается раздувание крыльев носа, иногда пенистые выделения изо рта, побледнение кожи, цианоз, отказ от груди, падение веса, понижение тонуса мускулатуры, ослабление рефлексов.
Слабость нервной регуляции дыхания в этом возрасте, особенно при травмах центральной нервной системы (внутричерепные кровоизлияния), при наличии инфекции (грипп), плохой уход, скученность, недостаточная вентиляция помещения способствуют заболеванию бронхопневмонией.
Пневмонии новорожденных протекают обычно тяжело, с ясно выраженными явлениями интоксикации.
Большие затруднения для врача представляют случаи хронической бронхопневмонии, которые очень часто трактуются как туберкулезные, и только тщательное исследование, отрицательные биологические пробы, особенности клинического течения, рентгенологическое исследование и анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Длительность воспалительного процесса в ткани легкого'ведет нередко к развитию соединительной ткани в нем с последующим сморщиванием легкого, уменьшением размеров соответствующей половины грудной клетки и перетягиванием сердца в сторону пораженного легкого.
Разнообразие клинического течения бронхопневмоний требует для их систематизации и изучения создания классификации. В основу клинической классификации должна быть положена тяжесть течения заболевания.
Отсюда деление бронхопневмоний на тяжелые, среднетяжелые и легкие формы; затем в классификации должна учитываться острота течения: бронхопневмонии острые, подострые, хронические. К той или другой рубрике классификации желательны дополнительные определения, как, например, абсцедирующая, интерстициальная бронхопневмония.
Осложнениями при бронхопневмонии или при том основном заболевании, при котором она развилась, могут быть плевриты (серозные, гнойные), гнойные отиты, перикардиты (чаще при левосторонней пневмонии), миокардиодистрофии, изредка нефриты.
Диагностика
Постановка диагноза бронхопневмонии у детей в ряде случаев затруднительна. Здесь нередко приходится основываться не столько на данных перкуссии и аускультации, сколько руководствоваться общим состоянием больного ребенка. Особенно затруднительна диагностика бронхопневмонии у детей ослабленных, находящихся в полубессознательном состоянии, с поверхностным дыханием. При перкуссии часто нет данных к обоснованию диагноза, так как пневмонические фокусы очень малы, расположены нередко в глубине легкого, а рядом с пневмоническими фокусами образуются эмфизематозные участки, поэтому ставить диагноз приходиться по клиническим признакам.
Клинически наблюдаются бледность лица, цианоз, частое дыхание, раздувание крыльев носа, кашель, падение веса, температура, при исследовании крови находят лейкоцитоз, при гриппозной пневмонии — понижение свертываемости крови. Иногда, но не всегда, постановке диагноза помогает рентгенологическое исследование.
Прогноз
Предсказание зависит от возраста ребенка (чем старше ребенок, тем благоприятнее прогноз), от состояния питания (пневмонии тяжелее протекают у детей с атрофией и гипотрофией), от формы пневмонии (тяжелые формы с явлениями интоксикации, абсцедирующие, дают худший прогноз), от состояния ребенка до заболевания (дети, страдающие рахитом, эксудативным диатезом, атрофией, находящиеся на искусственном вскармливании, тяжелее переносят бронхопневмонию), от того, насколько своевременно начато лечение пневмонии, и от возбудителя (стрептококковые пневмонии дают более тяжелое течение). В настоящее время благодаря современным методам лечения в лучших стационарах летальность резко снижена до 3—5%.
Профилактика
Ребенка нужно правильно кормить, воспитывать, закалять и оберегать от заболевания гриппом, корью, коклюшем. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют реже и легче переносят пневмонию. Необходимо бороться с гипотрофией, рахитом. Правильное питание, достаточное пользование свежим воздухом, а в дальнейшем достаточное движение, игры, жизнерадостное настроение ведут к наилучшему развитию неспецифического иммунитета.
Лечение
Лечение бронхопневмонии комплексное. Больной ребенок требует тщательного ухода, его следует чаще брать на руки, переворачивать в кровати, выносить тепло одетым на свежий воздух или открывать форточки.
Питание должно быть полноценное, смешанное, вкусное: грудным детям дают материнское или сцеженное донорское молоко. Ребенка успокаивают, подбадривают, заботятся о сне и при плохом сне назначают бромурал, люминал, валерьяну. С самого начала лечения назначают сульфаниламиды по 0,2 г на 1 кг веса в сутки (курс лечения 7—12 дней) или 3—4 инъекции пенициллина по 20 000 ЕД на 1 кг веса в сутки. Местно применяют горчичники и горчичные обертывания, при цианозе — кислород. Из сердечных средств дают ка.мфару, кофеин. При септических формах бронхопневмонии показано переливание крови.
Лечение пневмоний новорожденных более эффективно в том случае, если оно начато в 1—2-й день заболевания. При лечении пневмоний у детей, больных рахитом, назначают рыбий жир. При лечении хронических пневмоний рекомендуется общеукрепляющее лечение.
При исследовании здорового ребенка и ребенка, больного бронхопневмонией, в зеве нередко находят один и тот же тип пневмококка. Следовательно, для заболевания не всегда обязательно поступление пневмококка извне, иногда достаточно бывает ослабления макроорганизма.
Заразное начало гриппа, кори и коклюша, при которых чаще наблюдается дольковая пневмония, понижает защитные силы макроорганизма, изменяя слизистую оболочку бронхов, способствуя проникновению и развитию пневмококка.
Проникновение пневмококка в организм происходит аэрогенным путем, распространение же по легкому — бронхогенным, лимфогенным и гематогенным. Вопрос, почему бронхопневмонией болеют чаще дети младшего возраста, сложный, но следует учитывать, что емкость легкого ребенка. В первые годы жизни относительно больше объема грудной клетки и легкие как бы втиснуты в грудную клетку. Перпендикулярное расположение ребер по отношению к позвоночнику ограничивает развертывание грудной клетки ребенка.
Оба эти момента способствуют меньшей вентиляции легких. Некоторые участки легких, а именно задненижние их части, находятся в особо неблагоприятных условиях циркуляции воздуха и крови. Кроме того, легкое ребенка раннего возраста имеет широкие входы в альвеолы, -что облегчает проникновение в последние инфекции. В раннем детском возрасте иммунитет понижен, особенно у больных и ослабленных детей. Вот почему бронхопневмонии чаще развиваются у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, больных гриппом, корью, коклюшем.
Клиника
Клиническая картина бронхопневмоний у детей разнообразна — от легких форм до тяжелых. Начало заболевания при средне-тяжелой форме острое. Температура повышается до 38—39°. Развивается одышка, раздувание крыльев носа, появляется кашель. Ухудшается общее состояние, сон и аппетит. При объективном исследовании при перкуссии ясного притупления не обнаруживается, только при сливной форме пневмонии может быть притупление; при выслушивании определяются крепи-тирующие хрипы. Между величиной пораженного участка и тяжестью заболевания параллелизма нет. При исследовании крови определяется лейкоцитоз (15 000—20 000) со сдвигом влево и ускорением РОЭ. При бронхопневмониях, как и при других заболеваниях, могут поражаться и другие органы и системы, чаще всего те, которые у данного ребенка почему-либо ослаблены. Отсюда понятно, что в одних случаях выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, в других — нервной системы, в третьих — желудочно-кишечного тракта.
Средняя продолжительность бронхопневмонии 2—3 недели; в благоприятных случаях ребенок выздоравливает. Своевременное лечение сокращает продолжительность заболевания. Тяжелые случаи бронхопневмонии характеризуются явлениями возбуждения или депрессии. Температура еще более высокая, иногда ремиттирующая. Кожа приобретает землистую окраску. В моче белок и лейкоциты. В крови при высоком лейкоцитозе и нейтрофилезе исчезают эозино-филы. Иногда при рентгенологическом исследовании как осложнение можно обнаружить абсцесс легкого. Эти случаи могут окончиться летально. У детей ослабленных, с пониженным питанием пневмония может протекать при поверхностном дыхании, незначительном кашле, субфебрильной температуре. При исследовании легких притупления нет, хрипы в силу слабости дыхания могут не прослушиваться, но ухудшение общего состояния, падение веса, изменение окраски кожи, учащенное дыхание, гипоксия наводят на мысль о развитии бронхопневмонии.
Дети, больные рахитом, склонны к заболеванию бронхопневмонией, которая у них нередко принимает затяжное течение. Этому способствуют деформация грудной клетки, размягчение костного скелета, понижение тонуса мускулатуры, препятствующие хорошей экскурсии легких. Все эти моменты создают благоприятные условия для развития бронхопневмоний. При установлении диагноза надо учитывать, что и без пневмонии при тяжелых формах рахита может наблюдаться одышка и склонность к цианозу, а равно небольшое количество сухих и влажных хрипов.
Пневмонии у новорожденных и недоношенных детей бывают разной этиологии. Не говоря уже о метастатических пневмониях при пупочном сепсисе, бывают пневмонии в результате аспирирования инфицированной околоплодной жидкости, гриппозные пневмонии, вызванные фильтрующимся вирусом, так называемые интерстициальные пневмонии.
Все эти пневмонии, как правило, сопровождаются незначительным повышением температуры и слабо выраженным кашлем. Наблюдается раздувание крыльев носа, иногда пенистые выделения изо рта, побледнение кожи, цианоз, отказ от груди, падение веса, понижение тонуса мускулатуры, ослабление рефлексов.
Слабость нервной регуляции дыхания в этом возрасте, особенно при травмах центральной нервной системы (внутричерепные кровоизлияния), при наличии инфекции (грипп), плохой уход, скученность, недостаточная вентиляция помещения способствуют заболеванию бронхопневмонией.
Пневмонии новорожденных протекают обычно тяжело, с ясно выраженными явлениями интоксикации.
Большие затруднения для врача представляют случаи хронической бронхопневмонии, которые очень часто трактуются как туберкулезные, и только тщательное исследование, отрицательные биологические пробы, особенности клинического течения, рентгенологическое исследование и анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Длительность воспалительного процесса в ткани легкого'ведет нередко к развитию соединительной ткани в нем с последующим сморщиванием легкого, уменьшением размеров соответствующей половины грудной клетки и перетягиванием сердца в сторону пораженного легкого.
Разнообразие клинического течения бронхопневмоний требует для их систематизации и изучения создания классификации. В основу клинической классификации должна быть положена тяжесть течения заболевания.
Отсюда деление бронхопневмоний на тяжелые, среднетяжелые и легкие формы; затем в классификации должна учитываться острота течения: бронхопневмонии острые, подострые, хронические. К той или другой рубрике классификации желательны дополнительные определения, как, например, абсцедирующая, интерстициальная бронхопневмония.
Осложнениями при бронхопневмонии или при том основном заболевании, при котором она развилась, могут быть плевриты (серозные, гнойные), гнойные отиты, перикардиты (чаще при левосторонней пневмонии), миокардиодистрофии, изредка нефриты.
Диагностика
Постановка диагноза бронхопневмонии у детей в ряде случаев затруднительна. Здесь нередко приходится основываться не столько на данных перкуссии и аускультации, сколько руководствоваться общим состоянием больного ребенка. Особенно затруднительна диагностика бронхопневмонии у детей ослабленных, находящихся в полубессознательном состоянии, с поверхностным дыханием. При перкуссии часто нет данных к обоснованию диагноза, так как пневмонические фокусы очень малы, расположены нередко в глубине легкого, а рядом с пневмоническими фокусами образуются эмфизематозные участки, поэтому ставить диагноз приходиться по клиническим признакам.
Клинически наблюдаются бледность лица, цианоз, частое дыхание, раздувание крыльев носа, кашель, падение веса, температура, при исследовании крови находят лейкоцитоз, при гриппозной пневмонии — понижение свертываемости крови. Иногда, но не всегда, постановке диагноза помогает рентгенологическое исследование.
Прогноз
Предсказание зависит от возраста ребенка (чем старше ребенок, тем благоприятнее прогноз), от состояния питания (пневмонии тяжелее протекают у детей с атрофией и гипотрофией), от формы пневмонии (тяжелые формы с явлениями интоксикации, абсцедирующие, дают худший прогноз), от состояния ребенка до заболевания (дети, страдающие рахитом, эксудативным диатезом, атрофией, находящиеся на искусственном вскармливании, тяжелее переносят бронхопневмонию), от того, насколько своевременно начато лечение пневмонии, и от возбудителя (стрептококковые пневмонии дают более тяжелое течение). В настоящее время благодаря современным методам лечения в лучших стационарах летальность резко снижена до 3—5%.
Профилактика
Ребенка нужно правильно кормить, воспитывать, закалять и оберегать от заболевания гриппом, корью, коклюшем. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют реже и легче переносят пневмонию. Необходимо бороться с гипотрофией, рахитом. Правильное питание, достаточное пользование свежим воздухом, а в дальнейшем достаточное движение, игры, жизнерадостное настроение ведут к наилучшему развитию неспецифического иммунитета.
Лечение
Лечение бронхопневмонии комплексное. Больной ребенок требует тщательного ухода, его следует чаще брать на руки, переворачивать в кровати, выносить тепло одетым на свежий воздух или открывать форточки.
Питание должно быть полноценное, смешанное, вкусное: грудным детям дают материнское или сцеженное донорское молоко. Ребенка успокаивают, подбадривают, заботятся о сне и при плохом сне назначают бромурал, люминал, валерьяну. С самого начала лечения назначают сульфаниламиды по 0,2 г на 1 кг веса в сутки (курс лечения 7—12 дней) или 3—4 инъекции пенициллина по 20 000 ЕД на 1 кг веса в сутки. Местно применяют горчичники и горчичные обертывания, при цианозе — кислород. Из сердечных средств дают ка.мфару, кофеин. При септических формах бронхопневмонии показано переливание крови.
Лечение пневмоний новорожденных более эффективно в том случае, если оно начато в 1—2-й день заболевания. При лечении пневмоний у детей, больных рахитом, назначают рыбий жир. При лечении хронических пневмоний рекомендуется общеукрепляющее лечение.
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11