Навигация по сайтуНавигация по сайту

Аневризма. Нисходящая грудная аорта

Аневризма. Нисходящая грудная аортаПредставители американской школы De Bakey и шведской школы Crafoord и Bjork сделали важный вклад в лечение аневризм нисходящей грудной аорты. Смертность без операции равняется 100%, а смертность после хирургического вмешательства составляет менее 50 %. Грудную аорту нельзя пережимать более чем на 15 мин из-за опасности ишемии спинного мозга, что приводит к параплегии.

Не следует смешивать пережатие аорты при ее коарктации с пережатием аорты при аневризме. При коарктации аорты ее можно пережать на 2 ч без всякой опасности, поскольку коллатеральное кровообращение обеспечивает потребности организма ниже уровня стеноза.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что смерть вследствие пережатия грудной аорты является результатом не только прекращения кровоснабжения спинного мозга, но и следствием левожелудочковой недостаточности и легочных геморрагических изменений.

Симптомы. Аневризма грудной аорты может проявляться болями в области грудины или пар астернальными болями. Обычно имеются признаки опухоли средостения. Эти симптомы обусловлены сдавлением различных органов грудной клетки аневризматический. мешком: сдавлением сердца, (боль в области сердца, диспноэ напряжения), сдавлением блуждающего нерва (пароксизмальное диспноэ, кашель), сдавлением бронхов (ателектаз легких), сдавлением возвратного нерва (дисфония), сдавлением пищевода (дисфагия).

Частичная закупорка тромбами устьев больших сосудов, которые отходят от дуги аорты, приводит к разности пульса на лучевых или на сонных артериях. Достоверный диагноз аневризмы грудной аорты устанавливают исключительно на основании данных рентгенологического исследования. При рентгеноскопии виден пульсирующий аневризматический мешок. Рентгенограммы выполняют в разных вариантах в зависимости от локализации аневризмы. Аневризмы грудной нисходящей аорты хорошо видны на снимках, сделанных в левой передней косой проекции; аневризмы дуги аорты лучше определяются на снимках, выполненных в прямой проекции, а аневризмы перешейка аорты наиболее четко определяются па профильных снимках. Аневризмы восходящей аорты также хорошо видны на профильных снимках.

Если на рентгеновском снимке наряду с аневризмой определяется и наличие жидкости в плевральной полости, то чаще всего это свидетельствует о надрыве стенки аневризмы.

Аортография с помощью зонда опасна. Зонд может вызвать разрыв аневризматического мешка, особенно при введении под давлением контрастного раствора. Наиболее предпочтительна аортография, выполненная при введении контрастного вещества внутривенно.

Осложнения. Разрыв аневризмы является обычным и наиболее частым осложнением. Он приводит к смерти в 80% случаев. Dubost утверждает, что с момента появления первых симптомов аневризмы или случайного ее обнаружения при рентгенологическом исследовании больной, как правило, живет еще 2 года. При разрыве аневризмы кровотечение может быть в бронхи, пищевод, трахею, перикард.

Важно помнить, что нередко разрыв осуществляется в два этапа, с интервалом между ними в несколько часов или дней. В этот промежуток времени можно осуществить оперативное вмешательство. На первом этапе возникает надрыв стенки аневризмы, вследствие чего могут появиться рвота кровью, гемоторакс, гемоперикард (в зависимости от места вскрытия аневризмы).

На втором этане наступает смертельное кровотечение. Эмболии, отправным пунктом которых является аневризматическое расширение грудной аорты, встречаются редко.
Аневризмы грудной аорты в 40% случаев имеют сифилитическое, в 40 % — атеросклеротическое происхождение, в 5 % — инфекционное происхождение или врожденное нарушение эластической ткани (аневризмы восходящей аорты при болезни Марфана), в 15% случаев аневризмы грудной аорты, в частности ниже перешейка, являются результатом травмы.

Лечение аневризм грудной аорты. Первые операции по поводу аневризм грудной аорты производились с помощью сердечного насоса без оксигенатора дебитом крови, равным 20—25 мм на 1 кг массы тела в минуту. Этого было достаточно для кровоснабжения и поддержания нормальной функции почек и спинного мозга. Операционная смертность остается очень высокой и возникает вследствие появления кардио-пульмональных феноменов, перечисленных выше.

Экспериментальные исследования Hug и Taber показали, что пережатие грудной аорты у собаки приводит к значительному подъему давления в левом предсердии (25—30 мм рт. ст. при норме 5 мм рт. ст.) и к подъему диастолического давления в левом желудочке. Эти величины остаются повышенными и в тех случаях, когда применяется сердечный насос с уменьшенным дебитом (25—30 см на 1 кг массы тела в минуту). Следствием подъема давления в левом предсердии является подъем давления в легочных венах и капиллярном ложе с возникновением отека и интерстнциальных кровоизлияний. Подъем диастолического давления в левом желудочке обусловливает возникновение левожелудочковой недостаточности.

Адекватный дебит сердечного насоса возможен в том случае, если в течение всего времени пережатия грудной аорты давление в левом предсердии и диастолическое в левом желудочке будет нормальным, т. е. дебит насоса будет соответствовать этим давлениям. Необходимо, чтобы в течение всей операции давление в левом предсердии регистрировалось непрерывно. Поддержание давления на нормальных цифрах возможно при увеличении дебита насоса до 70—90 мл на 1 кг массы тела в минуту.

В самом деле, при таком дебите как в эксперименте, так и во время операции у человека не возникает почечных, спинномозговых или сердечно-легочных повреждений. При этом дебите канюля, которую вводят в левое предсердие (через ушко) должна иметь большой калибр — такой же, как калибр трубки, идущей от насоса к бедренной артерии.

Снижение давления в левом предсердии является результатом кровотечения при операции, поэтому необходимо, чтобы кровопотери были полностью восстановлены. В систему экстракорпорального кровообращения (левое ушко — насос и насос — бедренная артерия) включается поднятый до уровня левого предсердия резервуар с кровью. Последний не только обеспечивает запас крови, но и способствует поддержанию соответствующего давления в левом желудочке благодаря подниманию и опусканию резервуара.

Техника экстракорпорального кровообращения (по Bjork). В левую бедренную артерию вводят канюлю, затем производят торакотомию в пятом межреберье, при необходимости производят и резекцию хрящей IV и VI ребер. Вводят гепарин из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. Далее вводят канюлю в левое ушко. Обе канюли присоединяют к сердечному насосу. В операционной ране используют аспиратор, работающий от другого сердечного насоса, который собирает кровь в сосуд, из которого она может быть обратно введена больному. Дебит сердечного насоса составляет 2,5 л/мин. Продолжительность перфузии в случаях, приведенных Bjork, была от 30 мин до 3 ч.

После включения сердечного насоса вскрывают аневризматический мешок и начинают выполнять ушивание отверстий межреберных артерий. Желательно, чтобы участвовали две бригады хирургов, которые бы производили ушивание одновременно; восстанавливают целостность аорты с помощью трансплантата из дакрона. Операционную рану закрывают с дренажем грудной полости. В послеоперационном периоде вводят антибиотики. Нагноение неотвратимо ведет к смерти.

Экстракорпоральное кровообращение при аневризмах грудной аорты. В настоящее время большинство авторов предпочитают применять экстракорпоральное кровообращение с использованием оксигенатора, аппарата для измерения температуры и насоса.

Если канюля для экстракции крови введена в левое предсердие, то необходим только один насос, проталкивающий кровь в левую бедренную артерию. Кровоснабжение мозга осуществляется из левого желудочка, поскольку через введенную в предсердие канюлю отводится лишь половина предсердного дебита. Если канюля для экстракции введена в правое предсердие, то имеется необходимость в двух насосах — одном, который проталкивает кровь в восходящую аорту для кровоснабжения мозга, и в другом, который проталкивает кровь в левую бедренную артерию.

Dubost обращает внимание на то, что экстракорпоральное кровообращение, при котором используется левое ушко, должно работать равномерно, чтобы не вызвать гипотензию в системе сонных артерий. Дебит насоса не должен превышать 1,5—2 л/мин. Желательно, чтобы больной был подвергнут охлаждению до 30°С.

Артериальное давление в верхней части тела измеряют с помощью катетера, введенного в лучевую артерию. Показатели непрерывно контролируют в течение всей операции. Торакотомию производят в пятом межреберье, но если аневризматический мешок велик, то делают еще один разрез в шестом или седьмом межреберье.

Dubost и Guilmet обращают внимание на трудности выделения аневризм грудной аорты. Для контроля за проксимальной частью аорты выделение мешка осуществляется субадвентициально.

Выделение пищевода, возвратного нерва и легкого бессмысленно и опасно. При грубом выделении может наступить повреждение правых нижних межреберных артерий, из которых отходит и артерия Адамкевича, питающая часть спинного мозга. Следствием повреждения этой артерии является параплегия. Выделять ткани необходимо лишь настолько, насколько это нужно для рассечения аневризматического мешка. Если аневризматический мешок распространяется до диафрагмы, то выкраивают лоскут из его стенки, в котором открывают нижние межреберные артерии, после чего этот лоскут имплантируют в протез или же аневризматическую стенку превращают в трубку, содержащую нижние межреберные артерии, которую пришивают к аорте. Верхние межреберные артерии перевязывают в просвете аневризматического мешка. Подбирают протез из дакрона и вначале его анастомозируют в наиболее трудной зоне. Длину протеза устанавливают с учетом того, что давление крови удлиняет протез, который должен иметь длину, соответствующую длине недостающей части аорты. Операцию заканчивают введением супрадиафрагмального дренажа и дренажа в плевральную полость.

Опубликовано: 05.08.2008 в 20:32

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: