Эмболия. Переферические артерии
Неотложные состояния могут возникнуть вследствие эмболии периферических артерий и эмболии ветвей легочной артерии. Источником эмболов при артериальных эмболиях обычно бывает левое сердце. Основной причиной периферических эмболии является, митральный стеноз с мерцанием предсердий, к которому присоединяется эндокардит (бактериальный или ревматический) и инфаркт миокарда. В более редких случаях артериальные эмболии могут наступить вследствие:
- миграции отторгнувшейся атеросклеротической бляшки;
- кровяного сгустка, вышедшего из аневризматического мешка;
- артериальных газовых эмболии (венечных или мозговых), наступивших при экстракорпоральном кровообращении;
- газовых эмболии, при которых эмбол выходит из правого сердца в случаях дефекта межпредсердной перегородки; д) периферических эмболии, причиной которых является трансплантат (обычно из дакрона), из которого не были удалены кровяные сгустки;
- артериальных эмболии из-за инородных тел (пуля и пр.).
В одном из случаев применения экстракорпорального кровообращения, подключенного для восстановления дефектов при тетраде Фалло, эмболия брюшной аорты возникла вследствие отрыва от зонда из пластика металлической головки.
Чаще всего эмболия наблюдается в артериях конечностей, где эмбол , обычно останавливается у места бифуркации сосудов. Реже встречаются эмболии мозговых, мезентериальных, почечных артерий или бифуркации аорты.
Большинство больных с эмболиями, которые находились под нашим наблюдением (56 человек), ранее получали лечение наперстянкой. Урежая сердечный ритм, наперстянка снимает мерцание, Однако способствует полноценному сокращению предсердий и тем самым вызывает отделение сгустков.
Диагноз эмболии устанавливают по триаде симптомов: боль, похолодание, отсутствие пульса, к которым добавляются функциональная несостоятельность и нарушение чувствительности.
Провести дифференциальную диагностику между эмболией и острым тромбозом часто довольно трудно. Если феномены артериальной непроходимости появляются у больного с митральным стенозом, мерцанием предсердий, бактериальным эндокардитом или инфарктом миокарда, то речь идет об эмболии; если феномены непроходимости возникают у больного атеросклерозом без сердечных заболеваний, то следует думать об остром тромбозе. У больного с сердечнососудистой патологией — митральным стенозом и мерцанием предсердий — часто бывают множественные эмболии.
Частным случаем является возникновение ишемических феноменов вследствие старой эмболии у больных с митральным стенозом и тромбозом аорты. В этих случаях ишемия развивается одновременно с появлением сердечной недостаточности. Коллатеральное кровообращение может оказаться достаточным, пока хорошее артериальное давление, однако как только появляются симптомы сердечной декомпенсации, тотчас возникают и ишемические феномены. Появление сердечной недостаточности у больных с компенсированным тромбозом бедренной артерии может ускорить развитие гангрены конечности, которая иногда возникает одновременно с ухудшением сердечной деятельности.
Лечение периферических эмболии. Лечить эмболии крупных артерий следует хирургически, причем шансы на успех тем большие, чем раньше предпринимается оперативное вмешательство. Не следует производить эмболэктомии у больных с развившейся гангреной. Лучшие результаты от эмболэктомни получают тогда, когда вмешательство производится через 4—8 ч после наступления эмболии, хотя известны случаи успешных операций даже через 3 дня, однако в очень небольшом проценте наблюдений.
Через 8—10 ч со времени наступления эмболии начинается вторичный тромбоз ниже эмбола, который вызывает закупорку коллатералей, при этом боли становятся все более жесткими, похолодание конечностей постепенно увеличивается, появляются парез и гангрена.
Неудача эмболэктомии и так называемые случаи ретромбирования после операции обычно являются результатом образования на том же месте других сгустков. Хирург должен помнить о возможности множественных эмболии.
Трудной проблемой является проведение дифференциальной диагностики между эмболической закупоркой и острым тромбозом у больного атеросклерозом. Если у больного, страдающего атеросклерозом, нет нарушений деятельности сердца, то диагноз склоняется к тромбозу. Как при эмболии, так и при тромбозе основным местом закупорки является бифуркация артерий. В некоторых оперированных нами случаях эмболии мы не смогли установить происхождение эмбола, подозревая лишь субэндокардиальный инфаркт. При любой повторной закупорке после эмболэктомни необходимо повторное оперативное вмешательство. Восстановление циркуляции крови после обструкции, продолжавшейся более 12 ч, вызывает отеки в дистальном сегменте конечности (отеки голени, появившиеся после поздних эмболэктомни из бедренной артерии).
Отек голени лечат хирургически с помощью фасциотомии. При эмболиях артерий конечностей после эмболэктомии показано ретроградное промывание артерий. Прогрессом при операциях эмболэктомни является применение зондов с баллончиком Фогарти — зондов, имеющих различные калибры (№ 4—7) и использующихся как для дистальной и проксимальной катетеризации артерии, так и при венозных тромбозах. Баллончик наполняют стерильным физиологическим раствором при этом настолько, чтобы он мог пройти через суженные зоны. В случае разрыва баллончика никаких нарушений не возникает.
Определение локализации эмбола устанавливают на основании клинических симптомов.
Необходимость в артериографии возникает редко, однако это исследование должно выполняться во всех случаях после удаления эмбола для подтверждения восстановления проходимости основного артериального ствола. Периферические эмболии в сосудах, закупорка которых не опасна для конечности, лечатся консервативно антиспастическими препаратами и симпатическими новокаиновыми блокадами.
При любой операции эмболэктомии йодом должна быть обработана вся конечность, поскольку может возникнуть необходимость в обнажении дистальной части артерии в целях ретроградной катетеризации а ретроградного промывания артерии.