Эмболия. Легочная артерия (консервативное лечение)
По мере углубления клинических, артериографических и анатомо-патологических исследований клиника эмболии легочной артерии сегодня представлена в новом свете. Известно, что здоровый человек хорошо переносит достаточно массивную эмболию, больной же с хроническим легочным сердцем погибает после незначительной эмболии, а небольшие повторные эмболии могут оставаться бессимптомными для развития хронического легочного сердца.
При лечении эмболии легочной артерии необходимо иметь в виду состояние сердца, легкого и характер самой эмболии.
В отношении всех больных, которым грозит опасность возникновения эмболии (тучные больные после перенесенной травмы, больные с опухолями в области таза, с сердечной недостаточностью), необходимо проводить профилактические мероприятия, описанные при изложении вопроса о венозных тромбозах: приподнимание кровати, раннее вставание, массаж, движения в кровати и введение гепарина в случаях появления малейших признаков тромбоза. У всех больных с тромбозами или эмболиями вен необходимо проводить лечение гепарином.
Перевязку полой вены осуществляют у больных с септическими эмболиями. Сужение полой вены производят у больных с повторными эмболиямия, у которых лечение гепарином оказалось неэффективным.
Консервативное лечение эмболии ветвей легочной артерии полезно при применении двух медикаментозных препаратов, эффективность которых бесспорна: гепарина и фибринолитиков (стрентокиназы и урокиназы). Гепарин препятствует образованию внутрисосудистых сгустков (следовательно, уменьшает число венозных тромбозов и вероятность эмболии) препятствует увеличению уже образовавшегося сгустка, снижает или полностью прекращает вторичное тромбообразование, которое обычно наступает выше и особенно ниже эмбола, блокирует амины (гистамин и брадикинин) — результаты разрушения пластинок тромба, улучшает нормальную фибрннолитическую активность организма, способствуя растворению тромба. Griffith, Boggs считают возможным использование гепарина при 22 различных сердечных, и сосудистых заболеваниях.
Гепарин в самом деле является одним из наиболее полезных медикаментозных препаратов, применяющихся в современной медицине.
Для лечения эмболии используются довольно большие дозы гепарина (400—500 мг для больного массой 60 кг). В последующие дни дозы гепарина регулируют так, чтобы время коагуляции не поднималось выше 25— 30 мин. Через. 3—4 дня дозы гепарина постепенно уменьшают. Через 8— 10 дней лечения гепарином начинают лечение антикоагулянтами непрямого действия, которое затем продолжают в течение 6 дней. Минимум один раз в день производится контроль протромбинного времени Квика, которое должно поддерживаться между 15—30%. Некоторые авторы рекомендуют продолжить лечение антикоагулянтами непрямого действия до 6 мес. Мы это считаем опасным. В результате интенсивно проведенного лечения гепарином очень редко возникает необходимость в оперативнее лечении. Хорошо известно, что массивной эмболии почти всегда предшествуют микроэмболии, которые хорошо поддаются лечению гепарином. Лечением большими дозами гепарина предупреждают возникновение массивной эмболии.
Однако в случаях возникновения массивных эмболии лечение следует проводить двумя спасительными медикаментами, которыми располагает современная медицина — стрептокиназой и урокиназой. Оба препарата вызывают фибринолиз, т. е. растворение фибрина. В циркулирующей у здоровых людей крови находится фермент — плазминоген, который под влиянием стрептокиназы или урокиназы превращается в плазмин, последний в свою очередь воздействует на фибрин.
Стрептокиназа и урокиназа (активаторы плазминогенов) могут растворить большие сгустки, которые закупоривают ствол или крупные ветви легочной артерии. Что касается доз стрептокиназы, то необходимо обратиться к соответствующей главе, касающейся лечения артериальных и венозных тромбозов стрептокиназой. Американские авторы вправе утверждать, что частота хирургических вмешательств значительно снизилась в последние 3 года благодаря использованию при массивных эмболиях гепарина и стрептокиназы.