Лечение экзотоксического шока
Шок при лекарственных отравлениях характеризуется прогрессирующим нарушением жизнедеятельности физиологических систем организма: выраженным угнетением ЦНС, тяжелыми расстройствами центрального и периферического кровообращения, дыхания, резкими сдвигами метаболизма и всех видов обмена. По этиологическому принципу условно различают 3 вида экзотоксического шока: вазомоторный, кардиогенный и гиповолемический, которые в своем развитии проходят эректильную, торпидную и терминальную фазы. По степени выраженности клинических проявлений выделяют компенсированную и декомпенсированную стадии.
Патофизиологические изменения со стороны ЦНС в эректильной фазе проявляются генерализованным возбуждением — двигательной активностью, сменяющейся в торпидной фазе глубоким торможением. Угрожает жизни больного, особенно в торпидной фазе, нарушение гемодинамики и газообмена, проявляющееся уменьшением ОЦК, централизацией кровообращения вследствие вазоконстрикции капиллярного кровотока с последующим паралитическим расширением сосудов вследствие гипоксии, нарушения реологических свойств крови, что приводит к катастрофическому падению артериального давления и необратимым процессам.
Экзотоксический шок возникает чаще всего при отравлении детей снотворными, седативными, ненаркотическими анальгетиками (фенацетином), препаратами дигиталиса, сульфаниламидными препаратами, солями бария, мужским папоротником, хинина гидрохлоридом, сулемой и др.
Основным принципом лечения шокового состояния является оказание неотложной помощи пострадавшему, включаю-щей немедленное проведшие комплексной патогенетической терапии, направленной на устранение нарушений нервной деятельности, ликвидацию расстройств кровообращения и кислородного голодания, нормализацию обменных процессов и реологических свойств крови.
Для оказания экстренной помощи пострадавшего доставляют в реанимационное или любое другое отделение, в котором должны быть наготове наркозно-дыхательная аппаратура, стерильные системы для внутривенного вливания, ларингоскопы, наборы интубационных трубок, наборы для катетеризации сосудов, электроотсос, катетеры для отсасывания слизи из дыхательных путей.
В комплекс лечебных противошоковых мероприятий входят средства и методы борьбы по устранению:
1) гиповолемии (инфузия водно-электролитных растворов, сосудосуживающие и сосудорасширяющие препараты, кортикостероиды);
2) гипоксии (дыхательная реанимация — оксигенотерапия, респираторные аналептики, ликвидация отека гортани и легких, бронхоспазма, токсического астматического бронхита, ИВЛ);
3) нарушений функции ЦНС (меры против отека и гипоксии мозга, изменений клеточного метаболизма);
4) нарушений сердечной деятельности (кардиотонические и антиаритмические препараты, кардиостимулирующие методы — массаж, электростимуляторы);
5) метаболических изменений.
Одновременно проводят дезинтоксикационные лечебные мероприятия, направленные на выведение отравляющих веществ из:
1) дыхательных путей (ингаляции лекарственных средств, кислородные смеси под давлением, ИВЛ с помощью различных . респираторов);
2) пищеварительного канала (промывание желудка, очистительные клизмы, адсорбирующие вещества — при бессознательном состоянии производят предварительную эндотрахеальную интубацию);
3) крови (антидоты, форсированный диурез, обменное переливание крови, гемодиализ).
Интенсивную терапию начинают с восполнения объема сосудистого русла и нормализации волемического статуса, поскольку гиповолемия является основным патогенетическим механизмом возникновения экзотоксического шока. При отравлении лекарственными веществами наблюдается относительная гиповолемия, возникающая в результате нервно-рефлекторных изменений со стороны кровеносных сосудов, чаще всего в связи с угнетением структур головного мозга, регулирующих вазомоторные реакции, и последующей централизацией крови в сердце.Для восстановления ОЦК используют плазмозамещающие жидкости, плазму крови, растворы: аминокислот (аминон, альвезин новый и др.), Рингера—Локка, Рингера, натрия лактата, изотонический натрия хлорида, 5 % глюкозы. Экстренную инфузионную терапию начинают со струйного введения полиглюкина (20—30 мл/кг) с гидрокортизоном (25—30 мг/кг) и 5 % раствором аскорбиновой кислоты (3—5 мл) до повышения систолического артериального давления до 80—90 мм рт. ст., после чего переходят к капельному введению. В дальнейшем для нормализации микроциркуляции и устранения агрегации эритроцитов вводят реополиглюкин или желатиноль из расчета 10 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. Если первоначальной дозы недостаточно, ее удваивают.
Введение препаратов декстрана быстро восполняет ОЦК, способствует умеренной гемодилюции, улучшает реологические свойства крови, восстанавливает системную гемодинамику и микроциркуляцию. Растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) обладают способностью поддерживать оптимальный почечный кровоток, осмомолярность крови и существенно улучшают периферическое кровообращение. В этих же целях внутривенно вводят нативную и сухую плазму, 10 % раствор альбумина из расчета 5—10 мл/кг.
Если для пополнения ОЦК первоначально использовать неколлоидные растворы, то жидкость довольно быстро переходит из сосудов во внесосудистое пространство, что создает угрозу гиповолемии. После введения плазмозамещающих жидкостей назначают внутривенно глюкозо-солевые растворы (5 % глюкозы, Рингера—Локка, изотонический натрия хлорида, лакта-сол и др.).
Количество, длительность и скорость введения инфузионных растворов зависят от тяжести расстройств гемодинамики. Инфузионную терапию при шоке следует проводить под контролем до нормализации таких основных гемодинамических показателей, как артериальное давление, диурез, центральное венозное давление, гематокритное число. Расчет жидкости, необходимой для инфузий, приведен на.
Гемотрансфузии при экзотоксическом (токсико-гематогенном) шоке показаны при отравлении средствами, вызывающими распад эритроцитов, способствующими образованию карбокси- или метгемоглобина. Для гемотрансфузии применяют эритроцитарную массу, или отмытые эритроциты, или свежегепаринизированную, или свежецитратную кровь из расчета 5—10 мл/кг. Обменное переливание крови осуществляют простым методом вено-венозной инфузии. Положительный эффект возможен, когда объем перелитой крови в 1,5—2 раза превышает объем крови реципиента. Количество крови, необходимое для обменного переливания, у детей раннего возраста составляет 100—110 мг/кг. У детей старшего возраста обменное перели-вание производят с помощью специально приспособленного аппарата . искусственного кровобращения. Скорость обменного переливания крови не должна превышать 250—400 мл/ч. На каждые 500 мл переливаемой крови вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 2 % раствор натрия гидрокарбоната (2,5— 3,5 мл/кг, или 0,1—0,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела). После переливания крови следует ввести гемодез (10— 12 мл/кг). Он обладает дезинтоксикационными свойствами, улучшает микроциркуляцию, дает мочегонный эффект.
Параллельно с инфузионной терапией для ликвидации проявлений централизации кровообращения, снятия спазма сосудов, ослабления периферического сопротивления, улучшения микроциркуляции следует применять:
1) одно из нейролептических средств — 0,25 % раствор дроперидола внутривенно в дозе 0,1—0,2 мл/кг, 0,5 % раствор сибазона внутримышечно или внутривенно в дозе 0,15—0,25 мг/кг;
2) одно из спазмолитических средств — 1 % раствор дибазола внутримышечно или внутривенно из расчета 0,05 мл/кг, 2 % раствор папаверина гидрохлорида внутривенно в разовой дозе 0,7—1 мг/кг (детям до 1 года — 0,15—0,2 мл, более старшего возраста — 0,1—0,15 мл), 2 % раствор ношпы внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05—0,07 мл/кг;
3) один из ганглиоблокаторов — 5 % раствор пентамина внутримышечно или внутривенно из расчета 2 мг/кг, 2 % раствор бензогексония внутримышечно из расчета 1 мг/кг. Хороший эффект достигается при внутривенном введении 0,25 % раствора новокаина из расчета 2 мл/кг в смеси с 10 % раствором глюкозы. Смесь обладает выраженным ганглиоблокирующим и адренолитическим свойствами. Нейролептические средства и ганглиоблокаторы, вызывая нейровегетативную блокаду, понижают чувствительность рецепторов к катехоламинам, снижают двигательную активность, уменьшают возбуждение, особенно в эректильной фазе шока. Применяют их под постоянным контролем показателей гемодинамики.
Широко используют для внутривенного введения при экзотоксическом шоке глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) в дозе, превышающей суточную в 20—30 раз. Гидрокортизон назначают по 20—30 мг/кг, преднизолон — по 7— 10 мг/кг. Глюкокортикоиды улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют лизосомальные мембраны клеток, защищая их от разрушения и поражения ферментами.
При шоке, развившемся вследствие отравления снотворными препаратами, способствующими возникновению относительной гиповолемии, гипотензии и первичного вазопареза, рекомендуют на фоне инфузионной терапии применять внутривенно или внутриартериально симпатомиметические вещества — прессорные амины (норадреналина гидротартрат, дофамин,мезатон, эфедрина гидрохлорид), которые стимулируют миокард, повышают артериальное давление, снимают патологическую вазодилатацию, повышают периферическое сопротивление. Так, внутривенно вводят растворы: 0,1 % норадреналина гидротартрата по 0,1 мл на 1 год жизни, или 1 % мезатона по 0,1 мл на 1 год жизни, или 0,5 % дофамина по 0,5 мл/кг в час , или 4 % дофамина по 1—2 мл/кг в час. Растворы вводят медленно капельно. Можно применять 5 % раствор эфедрина гидрохлорида внутримышечно в разовой дозе 0,5— 1 мг/кг (0,01—0,02 мл/кг).
При I и II степенях дыхательной недостаточности применяют интенсивную оксигенотерапию с помощью катетера, введенного через нижний носовой ход до носоглотки, или кислородной палатки, или маски наркозного аппарата. Содержание кислорода должно быть не более 50—60 %, относительная влажность — не ниже 60 %, скорость подачи кислорода — 6—8 л/мин, в кислородной палатке вначале 8—12 л/мин, в дальнейшем — 3—4 л/мин.
Проведение ИВЛ посредством эндоназальной интубации возможно при условии свободной проходимости верхних дыхательных путей.
Прибегают к спонтанному дыханию с постоянным положительным давлением (по Мартину—Буйеру или Грегори).
При III степени дыхательной недостаточности, наличии патологических ритмов дыхания, в случае остановки дыхания производят интубацию трахеи и переводят пострадавшего на ИВЛ.
В случае необходимости производят трахеостомию, применяют мышечные релаксанты типа дитилина (листенон) — 2 % раствор внутривенно в дозе детям до 4 лет 3 мг/кг, после 5 лет — 2 мг/кг (снимает тяжелый ларингоспазм).
При угнетении структур головного мозга, регулирующих функцию дыхания, показано применение дыхательных аналептиков: 1,5 % раствора этимизола по 1—1,5 мг/кг (разовая доза) внутривенно медленно, или 0,5 % раствора бемегрида в разовой (максимальной) дозе детям до 3 лет 0,5—4 мл (в зависимости от возраста), 3—7 лет — 5—6 мл, 7—14 лет — 7—10мл (в зависимости от возраста). Дыхательные аналептики противопоказаны при судорожной готовности или судорогах.
Наличие резкого угнетения дыхания, вызванного отравлением наркотическими анальгетиками, требует применения только 0,5 % раствора налорфина (налоксона), который вводят внутривенно грудным детям в дозе 0,2—0,3 мг/кг, более старшего возраста — по 0,5 мг/кг (суточная доза).
Лечебные мероприятия по борьбе с отеком гортани, бронхоспазмом, отеком легких изложены в соответствующих разделах (см. с. 133, 147). При отеке гортани I—II степени назначают аэрозольные ингаляции, включающие щелочные, спазмолитические, гормональные и ферментативные средства. Так, используют аэрозоли, в состав которых входят спазмолитические и противоотечные средства (эфедрина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид, эуфиллин), препараты антигистаминного и местноанестезирующего действия (димедрол, пипольфен), разжижающие (натрия гидрокарбонат, химотрипсин, трипсин и др.), гормональные (преднизолон, гидрокортизон), антибиотики. Общий объем смеси составляет 2—4 мл на ингаляцию, которую повторяют каждые 2—3 ч. Отек гортани III—IV степени требует эндотрахеальной интубации или трахеостомии.
При отеке легких показано внутривенное введение преднизолона по 2—3 мг/кг, 10 % раствора кальция глюконата по 0,2 мл/кг, мочегонных средств (маннита, фуросемида), 40 % раствора глюкозы.
Неотложная помощь при судорогах (гипоксия, отек мозга, нарушение метаболизма мозговых клеток) заключается во внутривенном введении 0,5 % раствора сибазона в суточной дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг), при необходимости дозу можно увеличить до 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг). Препарат вводят медленно, через 30 мин инъекцию можно повторить. Судороги хорошо снимаются 20 % раствором натрия оксибутирата, который вводят внутривенно струйно или капельно из расчета 50— 100 мг/кг. Эффективен при гипоксии и отеке мозга пирацетам; 20 % раствор препарата назначают внутримышечно или внутривенно капельно в дозе 5—10 мл в зависимости от возраста. Применяют при отеке мозга внутривенно 10 % раствор кальция глюконата, гормональные препараты, мочегонные средства (20 % раствор маннита).
Комплексное лечение экзотоксического шока включает средства для борьбы со вторичной сердечной недостаточностью, вызванной некардиотоксическими веществами. Для усиления сократительной способности миокарда назначают внутривенно сердечные гликозиды — 0,05 % раствор строфантина (0,01 мг/кг), или 0,06 % раствор коргликона (0,023 мг/кг), или 0,025 % раствор дигоксина (0,075 мг/кг — доза насыщения) с соблюдением всех современных принципов дигитализации, или 0,5 % раствор дофамина в дозе 1 мл/кг в час, или 4 % раствор дофамина по 0,6 мл/кг в час (4 мкг/кг в 1 мин). При выраженной брадикардии строфантин вводят после подкожной инъекции 0,1—0,5 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида.
В целях энергообеспечения и улучшения метаболизма миокарда применяют внутривенно кокарбоксилазу по 5—10 мг/кг, 5 % раствор панангина по 0,2 мл/кг, 5 % раствор пиридоксина гидрохлорида по 0,3—1 мл в зависимости от возраста внутримышечно, 1 % раствор аденозинтрифосфорной кислоты по 0,5— 1 мл в зависимости от возраста внутримышечно, или рибоксин по 0,15—0,25 мг/кг внутривенно.Вследствие передозировки сердечных гликозидов групп дигиталиса и строфанта может развиться кардиогенный шок с проявлениями кардиотоксического (брадиаритмия, бигеминия, экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада, желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, асистолия) и гемодинамическош (снижение артериального давления, повышение центрального венозного давления, олигурия, анурия) синдромов.
В этих случаях широко используют для внутривенного введения поляризующую смесь Лабори, в состав которой входят 10 % раствор глюкозы, инсулин из расчета 1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы, 7,5 % раствор калия хлорида (1,5—1,7 мл/кг), иногда кокарбоксилаза. При острой коронарной недостаточности назначают поляризующую смесь, состоящую из 30 % раствора глюкозы (15—20 мл/кг), 7,5 % раствора калия хлорида (1,5—1,7 мл/кг) — 1/2 суточной дозы, 10 % раствора кальция хлорида (0,2 мл/кг), 25 % раствора магния сульфата (0,2 мл/кг), инсулина (1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы). Скорость введения — 10 капель в 1 мин. Общее количество поляризующей смеси не должно превышать 100—150 мл. Для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина по 0,1—0,15 мл/кг (под контролем артериального давления).
Развивающиеся при кардиогенном шоке различные формы нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, предсердная экстрасистолия и др.) купируют антиаритмическими средствами, применяемыми внутривенно в виде растворов: 0,1 % анаприлина в разовой дозе 0,1—0,2 мг/кг (0,2—1 мл в зависимости от возраста), в экстремальных ситуациях (желудочковая тахикардия) — 2—10 мг/кг, вводят медленно в течение 10 мин (противопоказан при брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде); или 0,25 % верапамила, вводят струйно в течение 1 мин в разовой дозе 0,1—0,2 мг/кг (0,3—2 мл в зависимости от возраста), через 10—20 мин — капельно со скоростью 0,005 мг/кг в 1 мин; или 2,5 % аймалина, вводят струйно в течение 3—5 мин по 0,5—1 мг/кг (0,1—1,5 мл в зависимости от возраста); или 5 % амиодарона (кордарон), вводят медленно в течение 1—3 мин или капельно по 5 мг/кг; 10 % раствор лидокаина вводят капельно в насыщающей дозе 2,5—3 мг/кг в течение 10—15 мин, затем переходят на поддерживающую терапию — 1—2 мг/кг в час; или дифенин в виде натриевой соли в дозе 2—5 мг/кг медленно, в течение 2—5 мин; или окспренолол (тразикор) внутрь в суточной дозе 2—3,5 мг/кг в 4 приема.
Для устранения вагомиметического эффекта сердечных гликозидов и уменьшения их аритмогенного действия рекомендуют применять внутримышечно или внутривенно 0,1 % раствор атропина сульфата в разовых дозах от 0,018 до 0,012 мл/кг в зависимости от возраста.В качестве антидота при отравлении сердечными гликозидами, вызвавшими кардиогенный шок, назначают 5 % раствор унитиола в однократной дозе 0,5—1 мл на каждые 10 кг массы тела. Препарат вводят внутримышечно глубоко в первые сутки 3—4 раза, во вторые — 2—3, в последующие дни — 1—2 раза. Кроме того, применяют динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты внутривенно капельно в течение 3—4 ч в однократной дозе 70 мг/кг.
Наряду с этим для купирования аритмии используют транквилизаторы (сибазон, хлордиазепоксид, хлозепид), седативные средства (настой корня валерианы: 6—10 г на 200 мл воды, по 5—15 мл 3 раза в сутки или настой травы пустырника: 15 г на 200 мл воды, по 5—10 мл 3 раза в сутки). Эти препарата снижают газодинамический эффект катехоламинемии, что повышает электрическую стабильность сердца, уменьшает потребление миокардом кислорода, позволяет ликвидировать артериолоспазм.
Интенсивная терапия кардиогенного шока, кроме борьбы с катехоламинемией, предусматривает также нормализацию реологических свойств крови и ОЦК, улучшение питания миокарда, нормализацию метаболизма. Для нормализации реологических свойств крови и ОЦК вводят внутривенно реополиглюкин, назначают внутримышечно или внутривенно 0,5 % раствор дипиридамола в суточной дозе 5— 10 мг/кг, который обладает антикининовым и антипростогландиновым свойствами, способностью тормозить агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, препятствует образованию тромбов в сосудах, уменьшает спазм мелких кровеносных сосудов, повышает антикоагулянтный эффект гепарина. При сочетании с ним дозу гепарина уменьшают. В целях снижения активации свертывающей системы крови и для предупреждения развития ДВС-синдрома назначают гепарин внутривенно по 100—200 ЕД/кг в сутки,4—6 инъекций в сутки под контролем коагулограммы.
Оказывает антиагрегантное действие, снимает спазм сосудов и улучшает реологические свойства крови введение 2 % раствора папаверина гидрохлорида внутривенно медленно из расчета 3—5 мг/кг (разовая доза 0,1—0,2 мл на 1 год жизни), 15 % раствора ксантинола никотината внутривенно капельно в суточной дозе 10—20 мг/кг или внутривенно струйно по 1 мл/мин в той же дозе (3—4 раза в сутки); 2 % раствора пен-токсифиллина внутривенно капельно по 5—10 мг/кг в сутки» 2—3 инъекции в сутки.
В целях подавления фибринолиза и других форм протеолиза рекомендуют назначать внутривенно ингибиторы протеолиза — трасилол, контрйкал по 1000—2000 ЕД/кг или гордокс по 5000—10 000 Атр ЕД/кг.
Развитие при шоке острой надпочечниковой недостаточности требует внутривенного введения 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата или 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, преднизолона (5—10 мг/кг), или гидрокортизона (10— 15 мг/кг), или внутримышечного введения 0,5 % раствора дезоксикортикостерона ацетата (3—5 мг 4 раза в сутки).
Для коррекции метаболического ацидоза используют для внутривенного введения растворы: 4 % натрия гидрокарбоната из расчета 5—7 мл/кг, или 3,66 % трисамина в средней дозе 5 мл/кг в час, но не более 1,5 г/кг, или 10 % натрия лактата из расчета 2 г/кг. При наличии гипоксии натрия лактат противопоказан, а 4 % раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 1 мл/кг.
При осуществлении противошоковой терапии следует поддерживать адекватный диурез, оптимальный уровень которого должен составлять 50—60 мл/ч. Если при соответствующей инфузионной терапии, проводимой при экзотоксическом шоке, стойко держится олигурия, то показаны осмотические диуретики: 15—20 % раствор маннита или 1 % раствор фуросемида внутривенно. При выхаживании больных, перенесших шок, назначают антигипоксанты (кокарбоксилазу, рибофлавин-моно-нуклеотид, натрия оксибутират, фенобарбитал, гутимин), способствующие переживанию клеток тканей и организма в целом в условиях гипоксии.
Для нормализации обмена веществ, ликвидации витаминной недостаточности назначают внутривенно аскорбиновую кислоту, внутримышечно — витамины группы В (тиамин, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, никотиновую кислоту).