Тромбоз. Бифуркации аорты
Тромбоз бифуркации аорты обычно возникает вследствие атеросклеротического процесса. В более редких случаях причиной обструкции сосуда является эмболия бифуркации аорты. Выше и ниже уровня эмбола образуется вторичный тромбоз, который дистальнее распространяется больше, чем проксимально. Тромбоз бифуркации развивается медленно в течение месяцев и даже лет.
Симптоматика этого заболевания хорошо описана Леришем. В подобных случаях не встает проблемы неотложного вмешательства.
В редких случаях у больного с атеросклерозом может внезапно наступить острый тромбоз аорты, стенки которой претерпели патологические изменения. Если просвет аорты, был достаточно широким до наступления; обструкции, то хорошее коллатеральное кровообращение могло и не образоваться.
Неожиданно возникший тромбоз аорты представляет в клиническом отношении впечатляющую картину, подобную эмболии аорты. Симптоматика усложнена тем, что сосуды изменены атеросклеротическим: процессом и коллатеральное кровообращение является недостаточным. Такие больные обычно страдают гипертонической болезнью, коронарной болезнью, нефросклерозом.
Техника тромбэктомии и эндартериэктомии из аорты
У больных, общее состояние которых позволяет выполнить это оперативное вмешательство, последнее осуществляется под наркозом с замкнутым контуром. Необходима предоперационная аортография. Это исследование обеспечивает нужные сведения относительно протяженности обструкции и проходимости бедренных артерий, а также развития коллатеральных связей между аортой и бедренными артериями.
Техника операции
Больной находится в положении на спине. Производят обработку йодом от уровня груди до колен. Делают разрыв от мечевидного отростка до пупка. Если предстоит и вмешательство на подвздошных артериях, то пересекают правые прямые мышцы живота на 2 см выше лобка, получив таким образом полный доступ в малый таз. Апоневроз прямых; мышц в конце операции тщательно сшивают. Проксимальную часть аорты выделяют после рассечения трейтцевой связки.
Двенадцатиперстную кишку отводят вправо, после чего под аортой проводят шнур. Затем выделяют обе общие подвздошные артерии и под каждой из них проводят шнур; выделяют поясничные артерии и нижнюю брыжеечную артерию, проводя: при этом под каждой из них шнур. С помощью сосудистых зажимов пережимают аорту, а затем обе подвздошные артерии. Поясничные артерии могут быть пережаты при затягивании двойной петли из толстого кетгута или с помощью зажимов «микробульдог». На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». Производят разрез аортальной стенки в вертикальном направлении. Этот разрез можно продлить на одну из подвздошных артерий, однако, как указывает Hershey, никогда не следует делать одновременный разрез на аорте и обеих подвздошных артериях в виде перевернутой буквы Y, поскольку в этих случаях ушивание дефектов сосудистой стенки уже не будет осуществляться в хороших условиях.
Если при операции возникает необходимость в разрезе стенки противопо- ложной подвздошной артерии, то его осуществляют, отступив на 1 см от бифуркации. Это позволяет наложить зажим ниже бифуркации и произвести эндартериэктомию книзу, а при необходимости и кверху, маневрируя зажимом на аорте и другим зажимом, наложенным на противоположную подвздошную артерию.
Обращаем внимание на то, что до наложения зажимов на сосуды необходимо ввести 0,5 мм гепарина, растворенного в 5 мм «физиологического раствора, выше каждого из них, т. е. в каждой артериальный сегмент, кровоток по которому приостановлен зажимом.
Затем извлекают тромб вместе с интимой, обратив особое внимание на характер внутренней поверхности сосуда на участке, где удалена интима.
После эндартериэктомии интиму подвздошных или бедренных сосудов фиксируют во избежание ее дальнейшего отслоения.
До зашивания аортальной стенки проверяют проходимость каждой из подвздошных артерий, а затем и самой аорты. Вновь накладывают зажимы и ушивают сосудистую стенку непрерывным швом при восстановлении кровотока.
Вначале зажимы снимают с подвздошных артерий, а затем с аорты. Операционную рану закрывают без дренажа.
Аортоподвздошное обходное шунтирование
Тромбэктомия из аорты является операцией, которая не всегда дает хорошие результаты. Аорта тромбируется повторно, особенно в тех случаях, когда выполнялась обширная эндартериэктомия, Более показанным в таких случаях является аорто-подвздошное или аортобедренное обходное шунтирование. Для подтверждения проходимости бедренных сосудов на операционном столе производят артериографию, если она до этого не была выполнена. В оперированных нами случаях тромбоз распространялся до почечных артерий, вследствие чего не оставалось достаточного места для наложения на аорту проксимального зажима.
При наложенном на аорту зажиме можно произвести эндартериэктомию на расстоянии 2—3 см, замкнув зажим в тот момент, когда появляется струя крови.
Техника операции
Аорту выделяют так же, как и при предыдущей операции. Нижняя брыжеечная артерия почти всегда оказывается на уровне тромбоза, поэтому ее перевязывают и пересекают без всяких опасений, так как кровоснабжение толстого кишечника давно обеспечено через аркады левой толстокишечной артерии, в. которую кровь поступает через риоланову дугу. Обе общие подвздошные и наружные артерии обнажают обычно. Посредством пальпации и пункции устанавливают, где эти сосуды являются проходимыми для выполнения анастомоза. Под каждым из них проводят шнур.
Разрез аортальной стенки должен иметь длину, равную полутора диаметрам аорты. Из аортальной стенки иссекают небольшой овальной формы сегмент, проследив за тем, чтобы края образовавшегося отверстия были ровными, без зазубрин.
Протез должен быть замерен так, чтобы в пастянутом состоянии его бифуркация соответствовала бифуркации аорты. Диаметр протеза должен равняться диаметру аорты больного. Верхний конец протеза должен быть пересечен наискось. Этот скос должен быть подобным скосу между глубокой и общей артериями бедра. В то время когда хирург и первый ассистент занимаются тромбэктомией, второй ассистент пунктирует аорту выше зажима и отсасывает из нее 20 мм крови, которой он орошает стенки протеза.
Ушивание начинают с нижнего угла отверстия. Используют орсилоновую нить с двумя иглами или же две нити связывают между собой. Одной иглой зашивают одну полуокружность, другой — противоположную полуокружность. Если ушивание произведено до верхнего угла отверстия в аортальной стенке, обе нити связывают между собой. Ушивание осуществляют непрерывным швом.
Аортальный зажим отпускают на время 2—3 пульсаций, после чего пережимают обе ветви протеза.
Кровь пропитывает протез, одновременно проникая в значительном количестве наружу через мелкие отверстия в стенке протеза, после чего на аорту вновь накладывают зажим. Выжидают в течение нескольких минут, пока происходит коагуляция крови в стенке протеза, затем аортальный зажим переносят на протез. Поступая таким образом, оберегают аорту больного от продолжительного пережатия.
Затем пережимают общую или наружную подвздошную артерию выше и ниже места будущего анастомоза и рассекают артерию. Проверяют наличие ретроградного кровотечения. После этого иссекают небольшой эллиптической формы участок в стенке артерии, который станет будущим местом сообщения между протезом и артерией. Слева ножку протеза проводят под брыжейкой сигмовидной кишки у ее корня, стараясь при этом не повредить мочеточник. Справа ножку протеза проводят под брюшиной. Необходимо следить за тем, чтобы протез не перекрутился.
Ножку протеза пересекают косо. Ушивание производят сверху вниз. Первую нить накладывают в виде буквы U с двумя иглами на концах для сшивания обеих полукружностей отверстия анастомоза.
До окончания ушивания отпускают нижний зажим, чтобы проверить наличие ретроградного кровотечения. Далее следует «игра, зажимов на протезе». Предположим, что начало процесса ушивания протеза осуществляется на левой повздошной артерии. Известно, что кровь в протезе коагулируется иногда в течение первых 15 мин, поэтому пережимать сосуд и снимать с пего зажимы необходимо в определенном порядке так, чтобы образовавшиеся сгустки были выведены наружу, а не поступали в артериальную систему больного, вызвав эмболию. Зажимы накладывают на тело протеза, ножки протеза и левую подвздошную артерию. Еще до окончания процесса сшивания ножки протеза с подвздошной артерией отпускают зажим на левой подвздошной артерии для проверки ретроградного кровотечения. После этого зажим вновь закрывают на левой подвздошной артерии и открывают зажим на теле протеза и на правой ножке протеза чтобы «промыть» его от кровяных сгустков. Чешские хирурги наряду с маневрированием зажимами производят также отсасывание сгустков из просвета протеза металлическим зондом, приспособленным к аспиратору. Далее накладывают зажим на аорту и открывают зажим на левой подвздошной артерии, левой и правой ножках протеза. При этом порядке снятия и наложения зажимов сгустки из левой ножки протеза удаляют через его правую ножку. После этого накладывают зажим на правую ножку протеза.
Постепенно отпускают зажим, наложенный на аорту, восстановив тем самым циркуляцию крови в левой нижней конечности. Ножку правого протеза с артерией сшивают точно так же, как и левого протеза. Отпускают зажим, наложенный на правую подвздошную артерию, проверяя наличие ретроградного кровотечения. Затем накладывают зажим на подвздошную артерию и открывают зажим на ножке протеза, «смывая» таким образом образовавшиеся кровяные сгустки. Далее заканчивают сшивание и отпускают зажим, наложенный на подвздошную артерию, а затем отпускают и зажим, находящийся на ножке протеза. «Игра зажимов» при выполнении аортально-подвздошного или аортально-бедренного шунта требует минимум 7 сжатий и разжатий их.
Некоторые американские авторы рекомендуют заканчивать операцию двусторонней симпатэктомией в целях расширения коллатералей. Однако, это мероприятие сопряжено с большим недостатком — появлением половой импотенции. Учитывая это, мы рекомендуем выполнять симпатэктомию только с той стороны, с которой коллатеральное кровообращение является недостаточным.
Аортобедренный обходной шунт
Если предоперационная артериография выявляет наличие непроходимости аорты и подвздошных артерий, то следует осуществить аортобедренный обходной шунт. Особое значение имеет проходимость глубокой бедренной артерии, которая в тех случаях, когда она хорошо обеспечена кровью через трансплантат, спасает конечность, даже если поверхностная бедренная артерия закупорена. Аортоподколенный шунт имеет меньше шансов остаться проходимым вследствие длины протеза и его перегиба в области двух суставов.
Техника операции
Операцию начинают обнажением обеих общих бедренных артерий. Производят разрез длиной 10 см книзу от пупартовой связки по ходу артерии. Обнажают общую бедренную артерию, глубокую бедренную и поверхностную бедренную артерии. Под каждой артерией проводят шнур. Далее проверяют проходимость артерии с помощью пальпации, пункции и, возможно, артериографии; стенку общей бедренной артерии надсекают на протяжении 1 см на несколько миллиметров ниже уровня отхождения глубокой бедренной артерии. В большинстве случаев возникает необходимость в эндартериэктомии из общей бедренной артерии. После этого выделяют глубокую бедренную артерию и эндартериэктомия из нее является обязательной. Особенно внимательно исследуют отверстие стенки глубокой бедренной артерии. Удаляют атеросклеротические бляшки или отверстие расширяют с помощью бужей-расширителей. Для гемостаза используют эластические зажимы «бульдог», которые несильно сжимают сосуд. Это очень важно, поскольку манипуляции осуществляют на склеротически измененных сосудах с утолщенными стенками, в которых при грубом сжатии могут образовываться трещины среднего слоя, что в свою очередь способствует возникновению тромбоза. Затем приступают к вмешательству в области бедра с другой стороны, поступая так, как указано выше. Обе пахово-бедренные области накрывают простынями, после чего начинают верхнесрединную лапаротомию.
После обнажения аорты анастомоз протеза с аортой производят точно, как описано ранее. Рану раскрывают в паховой области и указательным пальцем разъединяют ткани над общей бедренной артерией, образуя туннель, по которому проводят ножку протеза. При этом особо внимательным надо быть в момент выделения тканей в области бедренной вены, чтобы не повредить ее саму и ее коллатерали. После этого протез проводят забрюшинно, проследив, чтобы не образовался его перекрут. Слева ножку протеза проводят через брыжейку сигмовидной кишки у ее основания.
Ножку протеза пересекают косо с тем, чтобы линия среза сопоставилась с отверстием, образованным в бедренной артерии. Сшивание начинают производить проксимально V-образными швами с помощью двух игл. «Игра зажимов» осуществляется так же, как при операции создания аортоподвздошного обходного шунта. Брюшную полость закрывают без дренажа одновременно с ушиванием ран в обеих подвздошных областях. Два хирурга работают в области живота, два других — на конечностях. С большим вниманием выполняют перитонизацию над аортальным протезом, поскольку непосредственный контакт с двенадцатиперстной кишкой или кишечной петлей может привести к образованию фистулы со смертельным кровотечением.
Особенностью послеоперационного ухода является обязательное введение всем больным в желудок зонда для аспирации. Не следует вводить антикоагулянты. Артериальное давление с помощью гемотрансфузий поддерживают на цифрах, которые отмечались до операции. Антибиотики вводят в течение 10 дней. Следует соблюдать особую чистоту кожных покровов в паховой области, где нагноение может привести к смертельному исходу.
Американские авторы рекомендуют наблюдать за пульсом па артериях стопы ежечасно с тем, чтобы как только стопа станет охлаждаться, а пульс исчезнет, немедленно вмешаться повторно с целью выполнить тромбэктомию из протеза.
Аорто-бедренное обходное шунтирование с пересечением аорты производят у больных с обструкцией аорты до уровня почечных артерий. Выполнение тромб- и эндартериэктомии без полного пересечения аорты представляет большие трудности, особенно в области задней стенки.
Практикуемое рассечение передней стенки аорты на 3—4 см ниже уровня отхождения почечных артерий является недостаточным. Мы встретились в своей практике с подобными трудностями. В этих случаях может возникнуть серьезное повреждение задней стенки аорты, поэтому мы предпочитаем пересекать аорту, что позволяет легче осуществить тромб- и эндартериэктомию. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы излишне не повредить поясничные артерии, подлежащие пересечению. Поясничные артерии, находящиеся дистальнее места наложения зажима на аорту, должны быть выделены с осторожностью, после чего под них подводят двойную кетгутовую петлю в целях осуществления гемостаза.
Если аорту пересекают на 3—4 мм ниже места отхождения поясничной артерии, которую необходимо сохранить, и конец аорты не может быть достаточно приподнят для выполнения шва, в подобном случае поступают как и при коарктации аорты, выполнив непрерывный шов с выворачиванием краев но всей задней полукружности, подтянув затем концы нитей, чтобы сблизить протез с сосудистой стенкой. Лигатуры должны быть хорошо смазаны вазелиновым маслом. В остальном операция протекает так же, как и при создании обычного аортобедренного обходного шунта.