Тромбоз. Бедренная артерия
Тромбоз поверхностной артерии бедра встречается очень часто при атеросклеротических артериопатиях конечности. Большинство окклюзии в сосудах нижних конечностей возникает вследствие атеросклеретического поражения поверхностных артерий бедра у места ее входа в гунтеров канал или в той ее части, которая расположена внутри этого канала. Вначале отмечается ограниченный тромбоз, а в последующие месяцы постепенно он распространяется в дистальном направлении даже на десятки сантиметров. Мы не можем настаивать на необходимости раннего вмешательства, а иногда и неотложной операции при этих тромбозах. Артериография при первом появлении перемежающейся хромоты выявляет весьма ограниченный тромбоз, который легко устранить хирургическим путем. Однако иногда тромбоз приобретает острый характер, подобный эмболии.
В других случаях, хотя ишемические феномены и не имеют выраженной формы, все же сопровождаются появлением гангрены одного или нескольких пальцев и жестокими разлитыми болями, которые не дают больному спать ни днем, ни ночью.
Бедренно-подколенный шунт выполняют при распространенных тромбозах поверхностной бедренной артерии, тромбозах проксимального сегмента подколенной артерии, а иногда и после эндартериэктомии из подколенной артерии. В неотложном порядке бедренноподколенный шунт осуществляют только при обширных повреждениях поверхностной артерии бедра или при распространенных острых тромбозах, вызванных внутриартериальными инъекциями.
Во всех возможных случаях должна быть использована большая подкожная вена. Она не вызывает иммунных феноменов, сохраняет эндотелий, не тромбируется даже при сниженном кровотоке, очень прочна и со временем подвергается артериалнзации в связи с необходимостью противостоять артериальному давлению. Аутовена имеет еще преимущество перед протезом из дакрона — сгибательные движения в коленном суставе не сдавливают ее, как это случается с протезом из пластического материала.
Техника операции. Положение больного на спине; спинномозговая анестезия или наркоз; позиция конечности в состоянии легкого отведения и наружной ротации бедра со сгибанием колена под углом 45°. Производят обнажение общей бедренной артерии и осуществляют артериографию, если она не была сделана до операции. Затем делают разрез кожных покровов от середины паховой складки до задневнутреннего края коленного сустава. Этот разрез пригоден и для обнажения подколенной артерии. Американские авторы применяют прерывистый разрез на бедре для предварительной подготовки и взятия большой подкожной вены. Мы предпочитаем непрерывный большой разрез по следующим причинам: легко удается выделить необходимую вену; мелкие коллатерали перевязываются на глаз; в ране отсутствуют кожные сегменты, которые делают асептику сомнительной, а изоляция операционной раны производится более надежно; разрез служит и для обнажения бедренной артерии, и для обнажения подколенной артерии: прикрытие аутотрансплантата апоневрозом бедра производится очень легко. Единственным недостатком этого разреза является длинный и неэстетичный послеоперационный рубец.
Отрезок вены помещают в сосуд с физиологическим раствором и гепарином и наполняют указанным раствором под давлением. При этом проверяют, не вытекает ли жидкость из оставшихся нёперевязанными коллатералей. Затем вену очищают от обрывков адвентиций, проникновение которых в просвет сосуда при захвате их в шов вызывает тромбоз. Чтобы большая подкожная вена была пригодна для создания обходного шунта, необходимо, чтобы нижний конец ее имел диаметр минимум 4 мм. Особое внимание следует уделить тому, чтобы верхний конец вены находился внизу (и сшивался с подколенной артерией) так, чтобы клапанные углубления были обращены книзу, в направлении кровотока.
Далее обнажают подколенную артерию, приподнимают ее с помощью шнура, выделяют коллатерали.
Под каждую коллатераль подводят двойную кетгутовую нить для гемостаза, а затем делают надрез подколенной артерии.
Нижнее соустье между веной и артерией выполняют отдельными швами во избежание сужения анастомотического отверстия. Концы вены срезают наискось заранее, а саму вену заполняют гепаринизированным физиологическим раствором. Тотчас после окончания процесса сшивания отпускают зажимы, наложенные на подколенную артерию и выжидают 5 мин для наступления спонтанного гемостаза в сделанных иглой отверстиях в стенке сосуда. Вопреки мнению многих хирургов, мы считаем, что выполнение вначале нижнего соустья практически более удобно, так как можно маневрировать трансплантатом в нужном направлении, поскольку верхний его конец не, фиксирован. Кроме того кровь поднимается ретроградно по трансплантату до первых клапанов, так как остальная часть его заполнена гетпаринизированным физиологическим раствором.
Затем выделяют общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии и под каждой из них проводят шнур; под коллатералями общей бедренной артерии проводят двойные кеттутовые петли.
Гемостаз осуществляют с помощью зажимов «бульдог» и затем надсекают общую бедренную артерию на уровне отхождения глубокой артерии бедра и иссекают небольшой эллиптической формы фрагмент из артерии.
Анастомоз выполняют с нижнего угла, используя для этого отдельные швы, чтобы не наступило сужения анастомотического отверстия. После снятия сосудистых зажимов с бедренной артерии циркуляция крови восстанавливается по трансплантату, который пульсирует. Трансплантат подводят под портняжную мышцу. Операционную рану закрывают без дренажа.
После операции больному вводят гепарин, но не более чем 4 дня. На 2-й день больной спускается с кровати. Антибиотики вводят в течение 7 дней.