Навигация по сайтуНавигация по сайту

Аневризма. Расслаивающие

Расслаивающие аневризмы аорты являются результатом разрыва интимы аорты и проникновения крови между слоями интимы и медии или даже между слоями самой средней оболочки аорты. Под воздействием давления крови аорта расслаивается, превращаясь в два цилиндра.

Это заболевание впервые описано Morgani в 1761 г., а затем Лаеннеком в 1819 г. Хотя в прошлом расслаивающие аневризмы аорты считались исключительно редким заболеванием, в настоящее время статистические данные показали, что на его долю приходится 1% всех заболеваний сердца.

Этиология. Наиболее частой причиной расслоения стенок аорты является атеросклероз (60% случаев). Разрыву интимы способствуют колебания кровяного давления. Следует отметить, что разрыв обычно наступает не в области атеросклеротической бляшки. На втором месте находится сифилис, который изменяет стенки аорты. Расслаивающая аневризма аорты может также образоваться при болезни Марфана, характеризующейся изменением эластических волокон.

Расслоение аорты иногда возникает у молодых беременных женщин вследствие определенного гормонального процесса, который может вызвать деполимеризацию эластических волокон среднего слоя стенки аорты, а затем и ее расслоение. Расслоению аортальной стенки могут способствовать врожденные аномалии аорты, стенозы аортальных клапанов.

Патологическая анатомия. Расслоение артериальной стенки начинается в одной области и заканчивается в другой, т. е. существуют входное и выходное отверстия. Возможно существование только одного входного отверстия, когда волна крови расслаивает средний слой аортальной стенки и отодвигает кнаружи адвентициальный слой, который, расширяясь, образует аневризму.

По мнению De Bakey, расслоение чаще начинается ниже левой подключичной артерии (60%), а по мнению Dubost — на уровне восходящей аорты.

Макроскопически аорта представляется утолщенной, синюшной вследствие проникновения крови в средний слой аортальной стенки. Если смотреть изнутри на место разрыва интимы, то можно отметить неровность краев и поперечное расположение входного отверстия. Описаны также расслоения среднего слоя стенки без входного и выходного отверстий. Такой тип расслоения встречается при болезни Марфана и является следствием дегенеративных изменений эластических волокон. В результате расслоения ветви дуги и нисходящей аорты оказываются сдавленными. Этим объясняется разность пульса на нижних и верхних конечностях. Иногда расслоение на несколько сантиметров распространяется и на эти ветви.

Симптомы. В момент наступления расслоения артериальной стенки у больных отмечаются жестокие боли за грудиной, под лопаткой или вдоль позвоночника. Они продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и не уменьшаются при введении морфина. Больной находится в состоянии шока, бледен, кровяное давление снижено, конечности холодные. Если расслоение началось в области восходящей аорты, то у больного отмечается шум, свойственный аортальной недостаточности, поскольку клапан свисает в аортальное отверстие из под места разрыва среднего слоя стенки аорты.

При аускультации артерий определяется систолический шум. Важным патогномоническим признаком является разность пульса.

Когда расслоение распространяется до брюшной аорты, у больного появляются боли, рвота кровью, мелена. Клиническая картина в этих случаях напоминает острый панкреатит или перфоративную язву. Причиной болей и мелены является сдавление ветвей аорты (ствол чревной артерии, верхней и нижней брыжеечной артерий) вследствие процесса расслоения.

Процесс расслоения ведет к сдавлению почечных артерий, что вызывает олигурию, гематурию, анурию.

Неврологические симптомы (гемиплегия и пр.) являются результатом недостаточного кровоснабжения мозга вследствие распространения действия указанного выше механизма на плечеголовной ствол и левую сонную артерию.

Другие методы исследования. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка без признаков инфаркта.

На рентгенограммах аорта имеет двойной контур. Аортальная тень увеличена. Внутривенная аортография позволяет обнаружить утолщение стенок аорты, а в некоторых случаях и наличие второго аортального канала.

В одном из наблюдений после введения зонда в правое предсердие с выполнением контрастного исследования мы отметили, что тень восходящей аорты выходила за правый край сердца. Простая рентгенография помогает установить диагноз в 85% случаев. Описаны клинические псевдокоронарные, абдоминальные, ренальные, неврологические формы заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда (при расслаивающей аневризме имеется несоответствие между острым характером болезни, продолжительностью болей и ЭКГ), с эмболией легочной артерии (при эмболии повышено венозное давление), с перикардитом, сопровождающимся гемоперикардом, здесь помогают электрокардиографические признаки и пункция.

При абдоминальных формах расслаивающей аневризмы дифференциальный диагноз проводят с перфоративной язвой, острым панкреатитом и инфарктом брыжейки, но при абдоминальных формах заболевания не отмечаются боли в грудной клетке и разность пульса. Рентгенологическое исследование аорты уточняет диагноз.

Исход. При расслаивающих аневризмах смертность без операции равна 100%. Смерть наступает вследствие разрыва аорты с массивным кровоизлиянием в перикард, средостение или забрюшинное пространство.

Хирургическое лечение этой тяжелой болезни было введено De Bakey, который впервые успешно провел операцию в 1954 г. Спустя 10 лет De Bakey сообщил о 140 оперированных случаях с общей смертностью 25%.

Классификация расслаивающих аневризм но De Bakey:

I. Аневризмы, при которых расслоение распространяется от сосудов дуги аорты до ее бифуркации.

II. Аневризмы, при которых расслоение ограничивается только восходящей аортой с расширением наружного цилиндра и образованием аневризмы. Случай, описанный нами выше, где имела место аневризма восходящей аорты, представляют собой сочетание I и II типов.

IIIа. Аневризмы, при которых расслоение начинается от левой подключичной артерии и распространяется на нисходящую и даже абдоминальную аорту.

IIIб. Аневризме, начинающаяся ниже левой подключичной артерии и ограничивающаяся грудной аортой.

Лечение. При операциях по поводу I типа аневризмы устанавливают экстракорпоральное кровообращение с кровоснабжением обеих венечных артерий после пережатия и рассечения аорты.

Затем сшивание концов аорты производят в отдельности. Осуществляют шов, который фиксирует оба цилиндра внизу, а затем шов, фиксирующий цилиндры вверху. В этом случае аортальные концы имеют единственный просвет. Затем сшивают саму аорту. При операциях по поводу аневризм II типа восходящую аорту замещают трансплантатом из дакрона. Так же используют экстракорпоральное кровообращение с отдельным кровоснабжением коронарных артерий. При операциях по поводу аневризм IIIа и б типов грудную аорту замещают трансплантатом из дакрона или производят простое рассечение аорты с последующим сшиванием нижних цилиндров — дополнительным циркулярным вскрытием верхних цилиндров и сшиванием аорты. Восстановление осуществляют между верхним наружным цилиндром и обоими соединенными внизу цилиндрами. Эта, последняя, операция является паллиативной, но все же спасает жизнь больному благодаря тому, что «расслоение» не спускается дальше до брюшной аорты, когда смерть наступает вследствие сдавления ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии.

Dе Bakey на основании своего опыта утверждает, что операции по поводу расслаивающих аневризм аорты, в частности по поводу расслаивающих аневризм восходящей аорты, должны быть осуществлены как можно быстрее после начала расслаивающего процесса.

Опубликовано: 05.08.2008 в 20:26

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: