Навигация по сайтуНавигация по сайту

Варикозное расширение вен. Тромбофлебит

Варикозное расширение вен. ТромбофлебитТромбофлебит варикозно расширенных вен — это поверхностный тромбофлебит, который возникает, вернее начинается, там, где вены более извиты и где подвижность конечности большая, а именно на уровне колена по его задневнутренней поверхности. Варикозный тромбофлебит часто проявляется на венах голени, поскольку здесь стаз более выражен. Он может возникать и в бедреннопаховой области в случаях, когда большая подкожная вена образует изгибы.

Существует разница между варикозным тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен. Это различие недостаточно подчеркнуто в специальных публикациях. Вследствие этого встречаются многочисленные заблуждения и ошибочное назначение лечения.

В подавляющем большинстве случаев варикозный тромбофлебит возникает в результате механического нарушения, к которому при некоторых поверхностных тромбофлебитах присоединяется инфекция, возникающая, в частности, когда варикозное расширение вен сопровождается трофическими нарушениями - отеком, экземами, язвами голени.

Трофические на покой и антибиотики. В последнее время мы все больше предпочитаем это лечение.

У большинства больных с тромбофлебитом варикозно расширенных вен также рекомендуется хирургическое лечение. Этим устраняется продолжительное страдание больного, предотвращается распространение тромбоза, уменьшается время лечения. Вмешательство через 7—8 дней является так называемой запоздалой экстренной сосудистой операцией.

Техника. Применяют общую или спинномозговую анестезию, придают больному положение с приподнятыми нижними конечностями на 15—20°. Поднимают операционный стол или подпирают пятку хирурга столиком для инструментов, чтобы он мог при необходимости опустить или поднять ногу. Затем производят расселение от пахово-бедренной области до лодыжки, пересекают дугу подкожной вены, если она затромбирована, на расстоянии 2—3 мм от бедренной вены.

Не следует накладывать зажим на затромбированную подкожную вену, чтобы не вытолкнуть тромб из дуги в бедренную вену и не вызвать тем самым эмболию легочной артерии с опасными ближайшими и отдаленными последствиями. После этого ушивают культю подкожной вены, оставшейся на бедренной вене, непрерывным швом с захватом и тромба одновременно с краями вены

В результате этого тромб не сможет мигрировать. По мере выделения подкожной вены тщательно на уровне голени перевязывают ветви, осуществляющие сообщение между глубокими и поверхностными венами. Таким путем предотвращается рефлюкс крови из глубины к поверхности через сообщающиеся ветви, которые утратили клапаны в связи с тромбофлебитическим процессом.

Затем ушивают покровы без дренажа, накладывают эластический бинт от стопы до верхней трети бедра. Лента не должна быть затянута. Антибиотики не назначаются и не вводится гепарин.

Положение больного в постели с приподнятыми нижними конечностями примерно на 30°.

На 2-й день больной встает с постели и чередует ходьбу с положением лежа; через 3 дня постельный режим отменяют. На 7-й день снимают швы. Больной приступает к работе спустя примерно 14 дней, при этом он продолжает носить эластический бинт или медицинский нейлоновый чулок в течение 2 мес.

Варикозное расширение вен нередко может осложняться экземами, которые сильно беспокоят больных вследствие зуда, чувства жжения, бессонницы, невроза.

Эти экземы встречаются при неосложненных варикозных расширениях вен гидростатического характера, при тромбозе варикозно компенсаторно расширенных вен.

Компенсаторные варикозные расширения вен возникают после тромбофлебита глубоких вен. Эти вены становятся вновь проходимыми в течение 6—12 мес. Поверхностные вены, которые обеспечивали кровоток на время, пока глубокие вены были затромбированы, остаются расширенными, становятся - варикозными и на каком-то этапе тромбируются. Часто-одновременно с их тромбозом возникают и экземы. В большинстве случаев такие экземы поддаются лечению аппликациями повязок с 0,1% бурой и 0,2% ромашкой при приподнятом положении конечности примерно на 35°. Генерализованные экземы как осложнения тромбофлебита встречаются в виде исключения.

Генерализованные экземы — редкое осложнение варикозного расширения вен и последствий тромбофлебита. По нашим сведениям, оно до настоящего времени не описано в специальной литературе. Мы расцениваем генерализованную экзему как результат воздействия аутоантител, образованных на уровне затромбированных варикозно расширенных вен. Должна существовать особая сенсибилизация, чтобы экзема генерализовалась. В приведенном выше случае успех лечения был явным. Генерализованая экзема исчезла почти на глазах одновременно с удалением; затромбированных варикозно расширенных вен.

После первого наблюдения, сделанного нами в марте 1970 г., мы оперировали еще 2 подобных больных и тоже получили хорошие результаты.

Среди множества причин, приводящих к инфекции в хирургических службах, числится катетеризация вен, выполняемая для внутривенных вливаний или в процессе диагностики: у 20—40% больных, у которых катетер находится в вене более 24 ч, отмечаются инфекционные осложнения.

Wornis из Парижа описывает септицемические осложнения, вызванные продолжительными катетеризациями.

Могут быть следующие инфекционные осложнения после катетеризации вен: сегментарный тромбофлебит поверхностной вены, распространенный тромбофлебит поверхностной вены с перифлебитическим процессом, тромбофлебит глубоких вен, септицемия.

Микробы, обнаруженные вследствие катетеризации вен, по частоте их, распространения следующие: стафилококк, синегнойная палочка, энтеробактерии, стрептококк, пневмококк и Candida albicans; во многих случаях; существуют сочетания микробов.

Диагностика

Клинические симптомы зависят от локализации страдания.

Поверхностный тромбофлебит характеризуется покраснением, отеком, при этом прощупываются уплотнения вены, повышается температура до 38—39°С. Все эти симптомы постепенно ослабевают под воздействием лечения (повязка, возвышенное положение голени и применение антибиотиков).

При глубоком тромбофлебите возникает отек, повышается температура, ухудшается общее состояние, нередко появляются мелкие эмболии ветвей легочной артерии, наступающие повторно.

Септицемия, вызванная тромбофлебитом катетеризованной вены, имеет различные проявления и степени тяжести. При септицемии стафилококковой природы отмечаются общее болезненное состояние, повышенная температура, бледность, метастатические очаги в легких (легкое выглядит как «ватное»), эндокардиты с шумами, характерными для митральной болезни, гнойные перикардиты, гнойные плевриты. Септицемия, обусловленная стафилококком, — обычно тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой смертностью, несмотря на интенсивное лечение.

Клиническая картина септицемии, вызванной Pseudomonas, столь же тяжелая, но при ней появляются кожные некротизнрующиеся узелки. Септицемии, вызванные Candida, характеризуются повторными ознобами, олигурией и выделением Candida с мочой. При катетеризациях полой вены септицемии могут появиться до симптомов тромбофлебита, поскольку инфекция возникает и внедряется до наступления тромбоза; при любом тромбофлебите поверхностных вен, который не ослабевает в течение 3—4 дней и при котором ухудшается общее состояние. Необходимо исследовать повторно кровь на гемокультуру, производя забор крови как из вены, так и из артерии. Нужно также исследовать на гемокультуру кровь, полученную из просвета катетеризованной вены или участка катетера, которым производилась катетеризация вены. При выделении стафилококков необходимо установить его тип и чувствительность к антибиотикам.

Этиология и патогенез. Тромбофлебит, возникший вследствие катетеризации вены, обычно обусловлен химическим раздражением полиэтиленовой трубкой, некрозом эндотелия вследствие давления трубки на стенку вены, введенными веществами, в частности лекарственными и гипертоническими растворами, несоблюдениемнеобходимых правил гигиены, особенно в паховой области, где производится обнажение большой подкожной вены.

Возникновению септицемии после катетеризации вены способствуют тяжелое состояние больного до операции, продолжительные операции, операции у больных с аллергическими реакциями (больные с приобретенными заболеваниями сердечных клапанов), введение через сосудистую стенку, лишенную эндотелия, инфекционного агента.

Профилактика

Worms обращает внимание на необходимость соблюдения ряда предосторожностей для предупреждения тромбофлебитов и септикопиемий, вызванных катетеризацией вен. Самыми важными из этих правил являются:

  1. проведение внутривенных вливаний только по строгим показаниям; прибегать к ним не следует, если больной может питаться сам;
  2. избегать злоупотребления антибиотиками, особенно антибиотиками широкого спектра действия, во избежание получения устойчивых форм микробов;
  3. тщательное соблюдение гигиенических правил ведения больного до и после операции;
  4. 4) для выполнения вливаний использование вен верхних конечностей и только при отсутствии их — вен нижних конечностей;
  5. при введении катетера в вены нижних конечностей начинать с вены, находящейся впереди лодыжки, соблюдая при этом все меры асептики, как при обычной операции. При вливании вводить небольшие дозы гепарина или гидрокортизона;
  6. введение катетера через большую подкожную вену на уровне паховой складки имеет ряд недостатков: затруднено соблюдение гигиены этой области; катетер, введенный в подвздошную или полую вену, меньше предрасполагает к развитию тромбофлебитов, однако если они все же возникают, то протекают очень тяжело; при катетеризации нижней полой вены чаще возникают септицемии. Введение катетера, через большую подкожную вену противопоказано при наличии внутритазовой инфекции;
  7. при катетеризации вен нижних конечностей нельзя сохранять катетер в вене больше 48 ч. При необходимости повторных вливаний в течение нескольких дней нужно сменить катетеризируемую вену; при малейшем признаке инфекции извлечь катетер и наложить повязку.

Каждый извлеченный из вены катетер должен быть отправлен на бактериологическое исследование.

Лечение

При тромбофлебите поверхностных вен назначают антибиотики, сосудорасширяющие средства, повязку, возвышенное положение конечности в постели и легкие движения конечности в кровати.

Септицемию лечат в зависимости от результатов исследования крови на гемокультуру и антибиограммы. При стафилококковых септицемиях применяют метициллин и оксациклин, при септицемиях, вызванных Pseudomonas, — канамицин и колистин, переливание свежей крови, глобулины.

Применяется и хирургическое лечение. Некоторые хирурги производили перевязку нижней полой вены при инфекциях, возникших из внутритазовых воспалительных очагов или при септических тромбофлебитах глубоких вен нижних конечностей. Хотя хирургическое вмешательство у больных с септическим процессом является опасным из-за шока, который утяжеляет общее состояние, в некоторых случаях были достигнуты определенные успехи.

Опубликовано: 05.08.2008 в 22:03

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: