Навигация по сайтуНавигация по сайту

Эмболия. Легочная артерия (хирургическое лечение)

Техника операции при молниеносных формах без применения экстракорпорального кровообращения

Больной бледный и цианотичный, с нерегулярным или остановившимся дыханием, зрачками в состоянии мидриаза, аритмичными сердечными сокращениями и артериальным давлением, равным нулю. В этой ситуации не следует терять времени для наложения электродов в целях произвести ЭКГ, так как известно, что в этих случаях на ЭКГ обнаруживают блокаду ножки удлинение Р — Q и наличие идиовентрикулярного ритма.

Больного доставляют непосредственно в операционную. Поскольку больной находится в бессознательном состоянии, интубацию проводят без анестезии и больному при этом дают чистый кислород. Разрез производят во втором межреберье с последующей поперечной стернотомией.

Разрез затем продолжают в правое межреберье. Плевру справа отодвигают указательным пальцем, не вскрывая однако плевральной полости. Вскрытие перикарда производят впереди диафрагмального нерва. Выделяют ствол легочной артерии и под нею проводят шнур. Если операцию выполняют на левой ветви легочной артерии, то и эту артерию изолируют и под нее проводят шнур.

Артерию вскрывают примерно на протяжении 8 мм, после чего удаляют сгустки инструментом для удаления желчных камней. По мере удаления сгустков, отверстие проверяют пальцем. После извлечения больших сгустков отжимают сгустки также из легкого. Затем накладывают зажим Дерра на отверстие левой ветви легочной артерии. Накладывают шов на разрез в стволе или левой ветви легочной артерии.

При эмболэктомии установление экстракорпорального кровообращения может выполняться после извлечения сгустков или до вскрытия просвета легочной артерии.

Экстракорпоральное кровообращение после извлечения сгустков. Канюлю для венозного дренирования вводят в устье легочной артерии. В этом случае нет необходимости увеличивать разрез. Если же канюли вводят в обе полые вены через правое ушко, то разрез нужно увеличить. С этой целью пересекают хрящи II и III ребер.

Преимуществом применения экстракорпорального кровообращения является то, что при этом имеется возможность наложения зажима на ствол легочной артерии для выполнения отжатия мелких сгустков из легких, проникших в мелкие ветви легочной артерии.

Известно, что в некоторых случаях, несмотря на удаление крупных сгустков, больные погибают по той причине, что их легкие «сплошь усеяны» микроэмболами.

Dubost рекомендует производить частичную перевязку нижней полой вены ниже уровня почечных артерий одновременно с операцией эмболэктомии.

Эмболэктомия при формах, медленно ведущих к смерти. Последние статистические данные свидетельствуют о том, что в 50% случаев эмболии легочной артерии смерть наступает в течение 30 мин, в 25% случаев — через 1 ч и в 25% случаев — в течение первых 15 мин.

Следовательно, в 75 % случаев в нашем распоряжении остается более 30 мин, в течение которых может быть произведено оперативное вмешательство. Во всех случаях когда у больного, перенесшего операцию или травму, возникает острая патология с нарушением сердечной деятельности и дыхания, мы должны думать об эмболии легочной артерии. У этих больных может иметь место тромбофлебит конечностей или несколькими часами или днями раньше у. них могли возникнуть мелкие эмболии ветвей легочной артерии, что характеризуется тахикардией, беспокойством, диспноэ.

Эмболии ветвей легочной артерии в виде форм, медленно ведущих к смерти, имеют клиническую картину, свойственную острому легочному сердцу, со следующими проявлениями: полпнаоз 30—40 дыханий в минуту, цианоз губ и пальцев, который не исчезает после дачи больному чистого кислорода, слабый и очень частый пульс, давление ниже 100 мм рт. ст., яремные вены, видимые на глаз, набухшие, увеличенная печень, венозная гипертензия давление может, быть измерено с помощью зонда, как описано выше.

Наиболее простым способом является пункция какой-либо вены иглой, к которой присоединяют полиэтиленовую трубку. Высота в сантиметрах до уровня подъема крови в трубке по сравнению с уровнем сердца соответствует давлению в сантиметрах водного столба, признаки расширения правого сердца. При клиническом исследовании желудочковый тон определяется в эпигастральной вырезке при глубоком вдохе, указывая на ксифоидальный галоп. Рентгеноскопия выявляет прозрачность легочных полей и расширение тени корня. Срединная дуга легочной артерии резко пульсирует. Ось QRS смещена вправо. Существует укорочение ST и отрицательный зубец Т. Признаками тяжести являются смещение оси на 75° и блокада ножки. Определение уровня альвеолярных и артериальных газов, когда это возможно, показывает, что уровень альвеолярного углекислого газа больше снижен, чем уровень артериального.

В подобных случаях некоторые авторы предпочитают проводить лечение гепарином и стрептокиназой. Это лечение может быть проведено в любом терапевтическом или хирургическом отделении без присутствия специализированной хирургической бригады и без необходимости в экстракорпоральном кровообращении.

Техника операции. Оперативное вмешательство может быть выполнено с помощью экстракорпорального кровообращения или без него. Техника операции без использования экстракорпорального кровообращения описана выше. Операционная смертность заметно снижается при применении экстракорпорального кровообращения.

Обнажение бедренных артерий и вены справа начинают под местной анестезией. Венозную канюлю вводят до нижней полой вены, а артериальную канюлю вводят в бедренную артерию. Начинают наркоз о помощью циклопропан кислорода. Пережимают бедренную артерию ниже канюли и начинают экстракорпоральное кровообращение. Производят гепаринизацию. Затем производят срединную стернотомию. Следующую канюлю вводят в верхнюю полую вену. Изолируют ствол легочной артерии. Производят эмболэктомию.

Экстракорпоральное кровообращение может быть включено с самого начала, т. е. когда начинают вмешательство посредством торакотомии, выполняют канюляцию полых вен и бедренной артерии и затем и эмболэктомию. Частичное включение экстракорпорального кровообращения посредством введения канюль в бедренные артерию и вену до торакотомии имеет то преимущество, что с самого начала разгружает правое сердце и позволяет обеспечивать оксигенированной кровью весь организм.

Риск торакотомии у больного в состоянии шока становится намного меньшим, поскольку кровоснабжение венечных артерий хорошее, а ацидоз в послеоперационном периоде значительно уменьшен.

Эмболия легочной артерии — крайне тяжелое осложнение, которое должно быть срочно распознано и начато лечение. Эта патология встречается у больных, страдающих сердечными заболеваниями, у больных, перенесших травму, и у оперированных больных. Частота эмболии легочной артерии возрастает вследствие того, что эта патология лучше распознается врачами, но также и потому, что сердечнососудистые заболевания становятся более частыми. Симптомы эмболии легочной артерии являются результатом закупорки легочных артериальных ветвей, нервных и гуморальных нарушений.

Точный диагноз устанавливают с помощью сцинтиграфии и ангиолуль-монографии. Другие диагностические методы (клинические ЭКГ, рентгенологические, измерение внутрисердечного давления и определение ферментов) являются ценными вспомогательными средствами для диагностики.

Лечение эмболии легочной артерии может быть консервативным и хирургическим. Применение в срочном порядке гепарина и стрептокиназы значительно снизило показания к хирургическому вмешательству. Эти препараты могут растворить большие сгустки, находящиеся в стволе или ветвях легочной артерии.

Оперативное лечение показано при быстро развившемся остром легочном сердце и эмболиях, сопровождающихся коллапсом. При повторных эмболиях показана частичная перевязка нижней полой вены.

Любая хирургическая служба должна иметь в своем распоряжении набор стерильных инструментов для выполнения оперативного вмешательства при эмболии легочной артерии.

Дежурный анестезиолог должен располагать всем необходимым для операций чрезвычайной срочности: кислород, аппаратура для интубации и наркоза, медикаменты.

Любой коллапс, наступивший внезапно у терапевтического пли хирургического больного, должен направить внимание на возможность эмболии легочной артерии. Если коллапс сопровождается потерей сознания, то больного необходимо доставить непосредственно в операционную, где его без анестезии интубируют, а затем производят торакотомию. Если у больного отмечаются нарушения дыхания и значительное снижение кровяного давления, то врач не должен от него отходить. Он обязан быстро провести необходимые обследования: пульс, артериальное давление, венозное давление измеренное с помощью зонда, рентгенография легких, ЭКГ — в конечном итоге свидетельствуют о наличии эмболии легочной артерии и отвергают диагноз инфаркта миокарда или коллапса вследствие внутреннего кровотечения.

У любого больного, имеющего тромбофлебитический процесс глубоких вен или мелкие эмболии ветвей легочной артерии, наступившие повторно, в любое время может наступить массивная эмболия

Минимум 50% случаев массивных эмболии легочной артерии возникает у больных, у которых не было никаких признаков тромбофлебита. Операция эмболэктомии может выполняться с помощью экстракорпорального кровообращения или без него. Консервативное лечение стрептокиназой и гепарином сузило показания к оперативному лечению.

Опубликовано: 05.08.2008 в 22:35

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: