Эмболия. Жировая
Большое число пострадавших с множественной травмой умирают вследствие жировых эмболии. Эти выводы были сделаны на основании анатомо-патологических исследований трупов погибших во время войны в Корее солдат, а также у умерших вследствие авиационных катастроф. В больнице «Герриот» среди 14 тыс. леченых больных эмболия легочной артерии встретилась 13 раз. Обычно эта эмболия развивается у молодых людей в возрасте 10 —25 лет, в частности у больных с переломами бедра. Сопоставление отломков под барбитуровым наркозом приводит к увеличению липемии и смертности от жировых эмболии.
Патофизиология
У больных с множественной травмой, находящихся в состоянии шока, под влиянием катехоламинов нарушается метаболизм жиров: освобождаются жирные кислоты и липофосфатиды, которые способствуют тому, что жиры, находящиеся в крови в норме превращаются в капли жировых эмболов. Следовательно, жировые эмболии не являются, как считается издавна, следствием проникновения в кровь элементов костного мозга. Липофосфатиды вызывают также нарушение свертываемости крови и проходимости капилляров. Травматический шок также способствует увеличению липемии вследствие мобилизации жиров, вызванной катехоламинами.
Симптомы
У больных отмечаются легочные, неврологические, кожно-слизистые и офтальмологические симптомы. Эти симптомы появляются на 3—36-м часу с момента травмы.
Легочными симптомами являются полипноэ, возбуждение, цианоз. При аускультации выслушиваются диффузные крепитирующие хрипы. На рентгенограммах выявляются небольшие участки затемнения. У некоторых больных развивается даже острый отек легких. Исследование газов крови показывает снижение содержания артериального кислорода и увеличение содержания углекислого газа. Это является следствием альвеолярного отека, который препятствует диффузии газов.
Неврологические симптомы — беспокойство, возбуждение, спутанное сознание, иногда кома; в исключительных случаях встречаются параличи или гемиплегии. Температура тела 39—40° С, что относится к числу нейровегетативных нарушений. На ЭЭГ обнаруживаются признаки диффузных изменений в мозге.
Кожно-слизистыми признаками являются пурпурные петехии на коже груди, подмышечной впадины, шеи, плеча, рук и на слизистых оболочках. Пурпурные петехии обнаруживаются после возникновения легочных и неврологических симптомов. Они являются симптомом жировых эмболии, что имеет большое значение для уточнения диагноза. Как показало патологоанатомическое исследование петехии, они представляют собой результат вторичных геморрагии вследствие обструкции артериол жировыми эмболами.
Офтальмологические симптомы: у больного отмечается нарушение зрения, проявляющиеся сужением поля зрения. При исследовании глазного дна в первые дни обнаруживают отек соска зрительного нерва, где потом появляются белесоватые пятна вследствие ишемии (закупорка артериол жировыми эмболами). Позже появляются геморрагии сетчатки. Повторные исследования глазного дна очень важны для уточнения диагноза и определения эффективности проводимого лечения.
Лабораторные данные
Уровень липидов не повышен, липурия наблюдается непостоянно (мочу для исследования не следует брать зондом, смазанным жиром). При электрофорезе обнаруживаются гипопротеинемия и увеличение уровня a2-глобулинов. Гематокрит снижен и у больных отмечается выраженная анемия вследствие не только кровопотери в гематому, но и гемолиза эритроцитов в области петехий.
Эволюция. Большинство больных излечиваются в течение 6—7 дней. Легочные и неврологические симптомы постепенно ослабевают и исчезают. У больных с комой излечение наступает в течение 20—30 или даже 60 дней. В редких случаях сохраняются психические нарушения: спутанность сознания, неустойчивость психики, мутизм, афазия. Иногда встречается гемиплегия. Смертность равняется 30—50%. В целом больше половины больных с множественной травмой, у которых отмечаются признаки эмболии легочной артерии, умирают, несмотря на проводимое лечение.
Клинические формы:
- моносимптомные формы: формы только с легочными пли кожными симптомами;
- почечные формы с гломерулонефритом, который проявляется альбуминурией, гематурией, цилиндрурией;
- кожные формы: появляются петехии;
- гастродуоденальные формы, которые проявляются язвенными образованиями с последующими геморрагиями или возникновением перфораций. Французские исследователи показали, что в подобных случаях речь идет не об эмболиях гастродуоденальных артериол, а об эмболиях сосудов в области гипоталамуса;
- гемолитические формы: наступают повторные гемолитические кризы;
- формы, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови, которая проявляется диффузными кровотечениями, гематурией и кровавой рвотой.
Лечение:
- оксигенотерапия с первого же момента. Некоторые авторы получили хорошие результаты, пользуясь гипербарическими камерами с кислородом;
- внутривенное введение реомакродекса;
- выравнивание нарушений коагуляции;
- симптоматическое лечение легочных, неврологических, офтальмологических и почечных нарушений